มะเร็งตับ

มะเร็งตับในเมืองไทยเรา นับว่าเป็นโรคที่พบบ่อยชนิดหนึ่ง จากรายงานสถิติเมื่อปีที่แล้ว จัดอยู่ในอันดับ 1 ของโรคมะเร็งที่เกิดในเพศชาย และอันดับที่ 4 หรือ 5 ในเพศหญิง จะพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ในอัตราส่วนประมาณ ชาย 4-5 คน ต่อหญิง 1 คน

โรคมะเร็งตับนี้ อาจจะพบตั้งแต่ในเกาหลี ญี่ปุ่น อินโดจีน ไทย ฯลฯ ตามแนวฝั่งทะเลของเอเชียเหนือลงมาถึงใต้

มะเร็งตับในเมืองไทยมีอยู่ 2 ชนิด คือ มะเร็งตับที่มาจากเซลล์ตับและมะเร็งตับที่มาจากเซลล์ของท่อน้ำดี

โดยเฉลี่ยแล้ว คนเป็นโรคนี้กันมากในช่วงอายุ 40 หรือ 50 ปี มะเร็งตับจากเซลล์ตับเท่าที่ผมเคยศึกษาจากการตรวจชิ้นเนื้อจากผู้ป่วยที่ศิริราชเมื่อปี 2509 พบว่า อายุเฉลี่ยที่เป็นกันมากคือ 46 ปี ส่วนมะเร็งตับจากเซลล์ของท่อน้ำดี พบอายุเฉลี่ย 51 ปี แต่พวกที่อายุน้อย แม้กระทั่งทารก ก็สามารถพบได้เช่นกัน

คนที่เป็นมะเร็งตับนั้น มีทั้งคนมีการศึกษามากและน้อย เศรษฐานะดีหรือไม่ดี ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือเป็นมากในหมู่ชาวบ้าน

สำหรับมะเร็งที่เกิดจากเซลล์ของตับ เชื่อว่ามีสาเหตุสัมพันธ์กับตับอักเสบ โดยเฉพาะจากเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี (B) แต่ยังพิสูจน์ไม่ได้ บางคนก็เชื่อว่าเมื่อเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรัง จนเป็นโรคตับแข็ง ก็จะเป็นมะเร็งตับได้ จากการตรวจศพที่ศิริราชพบว่า คนที่ป่วยเป็นโรคตับแข็งประมาณ 1 ใน 4 จะเกิดมะเร็งตับด้วย ที่จริง สาเหตุน่าจะเกิดจากปัจจัยหลายๆ อย่างรวมกันมากกว่าทั้งตับอักเสบและสารอะฟล้าท็อกซิน (Aflatoxin)

ส่วนมะเร็งตับทีเกี่ยวข้องกับท่อน้ำดี เชื่อว่ามีความสัมพันธ์ กับพยาธิใบในตับ แต่อาจต้องได้รับสารพิษบางอย่างเข้าไปด้วย เช่น จากการทดลองในสัตว์พบว่า สารไนโตรซามีน (Nitrosamine) อาจเป็นปัจจัยร่วม
 

มะเร็งจากเซลล์ของตับ ค่อนข้างเป็นปัญหาใหญ่มากกว่ามะเร็งจากเซลล์ของท่อน้ำดี เพราะเป็นกันทั่วไปทุกภาค ส่วนมะเร็งจากเซลล์ของท่อน้ำดี จะเป็นมากในกลุ่มประชากรที่กินอาหารที่ทำจากปลาดิบ เช่น ที่ภาคอีสาน

อะฟล้าท็อกซิน เป็นสารพิษที่ได้มาจากเชื้อราบางชนิด ที่เจริญเป็นเม็ดธัญพืชที่ใช้เป็นอาหาร เช่น ข้าวโพด ถั่วลิสง ฯลฯ สารพิษชนิดนี้สามารถทำให้เกิดโรคมะเร็งได้ในพวกสัตว์แทะ (เช่นหนู), สัตว์ (เช่น เป็ด) และในปลาก็ได้ (เช่น ปลาเทราท์ในสหรัฐ) สำหรับสัตว์ที่วิวัฒนาการสูงขึ้นมามาก เช่น ลิง เคยมีการทดลองให้กินอะฟล้าท็อกซินปนในอาหารนานเป็น 2-3 ปี ปรากฏรายงานว่า มีลิง 3-4 ตัวในจำนวนที่เลี้ยงจำนวนมาก เกิดเป็นมะเร็งตับ

สำหรับคนที่ยังไม่สามารถพิสูจน์โดยตรงได้ แต่เคยทดลองศึกษาทางอ้อมโดยเฝ้าดูว่าชาวบ้านกินอะไร แล้วขออาหารนั้นไปตรวจดูว่ามีปริมาณอะฟล้าท็อกซินปนอยู่เท่าไร ขณะเดียวกันก็ศึกษาจากคนที่เสียมีชีวิตในพื้นที่นั้น ก็พบว่าในพื้นที่บางแห่งที่คนกินอะฟล้าท็อกซินมาก สถิติมะเร็งค่อนข้างสูงด้วย คือ มีคนเป็นมะเร็งตับปีละประมาณ 10 คนในคนแสนคน ที่กินอะฟล้าท็อกซินน้อยหน่อยก็เกิดมะเร็งแค่รายเดียวต่อประชากรหนึ่งแสนคนใน 1 ปี แต่อย่างไรก็ตาม การพิสูจน์แบบนี้จริงๆ แล้ว ก็ยังไม่แน่นอนโดยตรง เพราะมีเรื่องของระยะเวลามาเกี่ยวข้อง คือ คนเราคงต้องกินอาหารปนอะฟล้าท็อกซินอยู่นาน 20-30 ปี จึงจะเกิดเป็นมะเร็ง ซึ่งการวิจัยเพื่อพิสูจน์ทำได้ลำบากอย่างไรก็ตาม พอสรุปได้ว่า อะฟล้าท็อกซินเป็นอันตรายต่อมนุษย์ ควรดำเนินมาตรการต่างๆ ให้คนไทยกินอะฟล้าท็อกซินที่เจือปนในอาหารให้น้อยลง

ถ้าเพียงแต่โวยว่า พบอะฟล้าท็อกซินที่โน่นที่นี่ โดยไม่มีการหาหนทางแก้ไข บางทีผลสุดท้าย ชาวไร่ชาวนาก็อาจจะอดตายเสียก่อนที่จะเป็นมะเร็งตับก็ได้ เช่น ชาวไร่ข้าวโพด ถ้าผู้คนเกิดกลัวอะฟล้าท็อกซินที่มีมากในข้าวโพดไทยขึ้นมา เลิกซื้อข้าวโพดกันหมด รวมทั้งต่างประเทศด้วยก็จะกระทบกระเทือนถึงชาวไร่ และเศรษฐกิจการค้าข้าวโพดส่งออกอีกด้วย

เรื่องนี้รัฐบาลโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขน่าจะวางมาตรการกำหนดว่า สิ่งที่จะใช้เป็นอาหารนั้น ควรจะมีอะฟล้าท็อกซินได้ไม่เกินเท่าไร ขณะเดียวกันกระทรวงเกษตร ก็ควรพยายามชี้แจงแนะนำเรื่องวิธีการเก็บพืชผลให้แห้ง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดราขึ้น รวมทั้งการออกแบบถังเก็บเมล็ดพืช และใช้พลังงานแสงแดดในการอบ เป็นต้น ซึ่งไม่ใช่เทคโนโลยีที่ยากเกินไป แต่จะต้องมีการสงเสริม มีการนิเทศและใช้มาตรการต่างๆ เพื่อให้ปฏิบัติอย่างจริงจัง

ไนโตรซามีนเป็นสารพิษ ที่ทำให้เกิดมะเร็งในสัตว์ได้ และอาจพบในอาหารของคนไทยหลายอย่าง ไม่อยากจะบอกว่าสารพิษดังกล่าวมีอยู่ในอาหารประเภทไหนบ้าง เดี๋ยวคนไทยซึ่งเครียดมากอยู่แล้ว จะหนักขึ้นไปอีก
อยากจะบอกแต่เพียงว่า ถ้าในที่ใดมีอาหารประเภทที่ให้โปรตีน (เช่น ปลา ) ใช้ทำอาหารโดยการหมัก และใช้สารประเภทดินประสิวเติมเข้าไปนั่นแหละระวังไนโตรซามีน (Nitrosamine) ให้ดี
สิ่งที่เราน่าจะทำไม่ใช่สอนให้คนพยายามเลิก ไม่กินอาหารอย่างโน่นอย่างนี้ แต่เพียงอย่างเดียว เราต้องหาวิธีที่จะป้องกันการใช้สารพิษโดยความจงใจ เช่น สีผสมอาหารหรือลดจำนวนสารพิษที่มีตามธรรมชาติและปนในอาหารโดยขบวนการต่างๆ อีกด้วย นอกจากนี้ควรหาวิธีปรับปรุงการทำอาหารที่จะลดสารพิษที่เกิดตามธรรมชาติให้น้อยลง ซึ่งมีทางทำวิจัยได้

ในปลาน้ำจืด เช่น ปลาที่มีรูปร่างคล้ายปลาตะเพียน หรือปลาแม่สะแด้งที่มีในภาคอีสาน จะมีพยาธิใบไม้ในตับอยู่ในเนื้อ

ถ้าคน สุนัข แมว กินปลาดิบ เช่น กินก้อยเข้าไป ตัวอ่อนของพยาธิใบไม้ก็จะถูกน้ำย่อยในกระเพาะย่อยเปลือกที่หุ้มอยู่ ตัวอ่อนหลุดออกจากถุงก็จะคลานเข้าไปในท่อน้ำดีในตับเกิดเป็นพยาธิตัวแก่ขึ้น
ตัวแก่ก็จะไข่ออกมาปนมากับอุจจาระ แล้วก็ฟักเป็นตัวอ่อนอีก ทีนี้ก็จะต้องผ่านหอยที่เป็นพาหะซึ่งมีรูปร่างคล้ายหอยโข่งขนาดเล็ก และจากหอยก็จะมีตัวอ่อนอีกช่วงหนึ่ง แล้วปลาถึงจะรับไป ปลาก็จะผ่านมาสู่คน วนเวียนกันอยู่เช่นนี้

ปัญหาพยาธิใบไม้ในตับนี้ ที่น่าเป็นห่วงอีกอย่างหนึ่งก็คือ เดี๋ยวนี้มีการสงเสริมการเลี้ยงสัตว์อย่างผสมผสานมากขึ้น เช่น เลี้ยงหมู เลี้ยงไก่ แล้วให้ขี้ลงไปในบ่อเลี้ยงปลา ไม่รู้ว่ามันจะเป็นวัฎจักร (กงเกวียนกำเกวียน) ของการแพร่พยาธิใบไม้ได้หรือไม่ เพราะสุนัข แมว อาจร่วมในการแพร่พยาธิ ทั้งการที่คนภาคตะวันออกเฉียงเหนือได้ย้ายถิ่นฐานไปอยู่ภาคอื่นมาก และนำวัฒนธรรมการกินอาหารที่ทำจากปลาดิบไปด้วย ถ้าภูมิภาคนั้นๆ มีพาหะธรรมชาติ เช่น หอย หรือ ปลา อยู่มันก็จะแพร่ออกไปได้ ซึ่งขณะนี้ภาคเหนือมีสถิติการเป็นโรคพยาธิใบไม้สูงขึ้นในบางจังหวัด ในกรุงเทพฯเองเคยมีผู้ศึกษาหอยที่เป็นพาหะแถวบางนาพบว่า มีตัวอ่อนพยาธิใบไม้ตับเหมือนกัน

คนที่เป็นพยาธิใบไม้ตับ ไม่จำเป็นต้องเป็นมะเร็งทุกราย แต่จะคาดว่ามีโอกาสเป็นสักกี่เปอร์เซ็นต์ยังไม่รู้ คนที่เป็นพยาธิใบไม้ในตับจำนวนมาก ซึ่งอาจไม่มีอาการ เปรียบเหมือนเป็นฐานของสามเหลี่ยม แต่คนที่จะเป็นมะเร็ง มีจำนวนน้อย ก็เปรียบเหมือนยอดบนสามเหลี่ยม ที่จริงถ้าไม่กินอาหารที่ทำจากปลาดิบ คือ ปลาน้ำจืด จะไม่มีโอกาสที่จะเป็นโรคพยาธิใบไม้ ซึ่งเราก็พยายามชักชวนไม่ให้คนกินมา 20 ปีแล้ว ปรากฏว่า คนที่เป็นพยาธิใบไม้ในตับก็ยังคงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จะเห็นได้ว่า เรื่องที่เกี่ยวกับวัฒนธรรมการกินของคนเราที่มีมานานเหลือเกินนี้ จะเปลี่ยนแปลงยาก

เรื่องจำนวนนี้ยังตอบไม่ได้แน่นอน เคยมีการทดลองกับหนูชนิดหนึ่งที่เรียกว่า หนูแฮมสเตอร์ โดยให้กินพยาธิใบไม้เข้าไปเป็นร้อยๆ ตัว เลี้ยงไว้ปรากฏว่า ไม่เกิดมะเร็งของเซลล์ท่อน้ำดี แต่ถ้าให้กินสารไนโตรซามีนเข้าไปด้วยในปริมาณน้อยมาก ซึ่งตามปกติจำนวนที่กินนี้ จะไม่ทำให้เกิดมะเร็งในหนู แต่ในหนูซึ่งติดพยาธิใบไม้ในตับแล้วกลับพบว่า เกิดมะเร็งของเซลล์ท่อน้ำดีเร็วมาก

ในแง่ของมะเร็งเอง ไม่ติดต่อหรือมีหลักฐานอะไรแสดงว่าติดต่อได้

มี 2 อย่าง คือ
1. เป็นอาการของมะเร็งทั่วๆ ไป คือ น้ำหนักลด มีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
2. ในกรณีที่มะเร็งมาเกิดที่ตับ ก็มีอาการผิดปกติของตับ เช่น อาจมีก้อนในท้องด้านขวามือใต้ชายโครง อาจจะมีซีดและตาเหลือง ที่เราเรียกว่า ดีซาน อาจมีปวดบ้าง

ไม่มียาที่ใช้รักษาได้โดยไม่เป็นพิษกับคน แต่เดี๋ยวนี้มียาชนิดหนึ่งมีชื่อว่า ปราซิควานเด็ล พอใช้รักษาได้ ที่คณะเวชศาสตร์เขตร้อนเคยทดลองใช้แล้วได้ผล ยานี้จะไปทำให้เกิดคล้ายๆ กับการเป็นอัมพาต ที่เท้าของพยาธิใบไม้ทำให้ตัวพยาธิหลุดจากผนังท่อน้ำดีแล้วออกตามท่อน้ำดี ถ่ายออกมากับอุจจาระ แต่ยานี้ดูราคาจะแพงสักหน่อย ที่จริงยานี้ใช้รักษาพยาธิใบไม้ในเลือดซึ่งมีอยู่ในฟิลิปปินส์ เกาหลี และประเทศอื่นๆ และมีคนเป็นมากกว่าพยาธิใบไม้ในตับ แต่ก็เอามาใช้กับพยาธิใบไม้ในตับในเมืองไทยได้เหมือนกัน

ถ้าคนไหนมีก้อนใต้ชายโครงขวาและมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ตัวเหลือง อย่างนี้ควรจะนึกถึงโรคนี้ให้มาก และรีบไปให้หมอตรวจโดยเฉพาะโรคมะเร็งของเซลล์ตับ อาจวินิจฉัยได้โดยตรงหรืออาศัยการตรวจทางชีวเคมี ซึ่งเป็นการตรวจสารพิเศษ ได้แก่ แอลฟาฟีโตโปรตีน (& Fetoprotein) เป็นโปรตีนชนิดหนึ่งซึ่งเซลล์มะเร็งจะปล่อยออกมาในเลือดแล้วเราก็สามารถตรวจพบได้ เดี๋ยวนี้โรงพยาบาลใหญ่ๆ ในกรุงเทพฯ ก็ทำได้ ในต่างจังหวัดหลายแห่งก็ทำได้ แต่ยังไม่ค่อยแพร่หลาย

ถ้าคนไหนเป็นโรคตับแข็ง ซึ่งนอกจากตับจะโตแล้ว ม้ามก็ยังโตอีกด้วย ถ้ามีก้อนที่ชายโครงข้างซ้ายและมีก้อนที่ชายโครงข้างขวา แบบนี้ควรจะไปรับการตรวจได้แล้ว

ในขณะนี้ยังไม่มียารักษามะเร็งตับที่ได้ผลแท้จริง เพราะว่ายาฆ่าเซลล์มะเร็งได้ก็ฆ่าเชื้ออื่นของร่างกายได้ ถ้าเป็นมะเร็งตับที่ไม่ได้เกิดร่วมกับโรคตับแข็ง อาจมีโอกาสรักษาได้ โดยผ่าตัดหรือบางทีเอายาฆ่ามะเร็งใส่หลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงตับโดยตรง มันก็จะเข้าไปถึงมะเร็งได้เลย โดยไม่ไปที่อวัยวะอื่น ทำให้ก้อนมะเร็งหดลงมาก
 

การผ่าตัดก้อนมะเร็งที่ไม่โตมากและไม่ได้เป็นร่วมกับตับแข็ง บางทีสามารถทำให้หายได้ เช่น ในรายของเด็กที่หมอชัยสิทธิ์ ธารากุล ที่โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี ทำสำเร็งเป็นรายแรกเมื่อ 20 ปีที่แล้ว ถ้าเผื่อว่าตำแหน่งมะเร็งที่มีอยู่ในตับ มันเปิดโอกาสให้ผ่าตัดได้ ก็มีการทำได้ แต่สำหรับผู้ใหญ่ ทำได้ค่อยข้างยาก เพราะส่วนใหญ่เกิดร่วมกับโรคตับแข็ง มันจะมีก้อนเล็กๆ กระจายไปทั่ว ถ้าเราไปผ่าก็ผ่าไม่ได้ และไม่มีประโยชน์อะไร

- รักษาสุขภาพอนามัยทั่วไป การเดินสายกลางในเรื่องกินเหล้า งดสูบบุหรี่ ซึ่งมีสารพิษที่เสริมการเกิดมะเร็งควรละเว้นการกินอาหารดิบ เช่น ก้อยที่ทำจากปลาน้ำจืดดิบ พยายามหลีกเลี่ยงอาหารที่อาจมีสารอะฟล้าท็อกซินแปลกปน ถ้าทำได้ แต่โดยมาก ทำได้ยาก

- หน่วยงานของราชการกับธุรกิจเอกชนที่เกี่ยวข้องกับการค้าพืชผล เช่น ถั่ว ข้าวโพด พริกไทย พริกแห้ง ให้ช่วยกันคิดถึงวิธีเก็บพืชให้เหมาะสมถูกต้องเพื่อลดความชื้น มีมาตรการของรัฐซึ่งค่อยๆ เพิ่มการกวดขันควบคุมระดับของสารพิษที่เจือปน ทั้งนี้เป็นการส่งเสริมสินค้าออกด้วย เพื่อให้ลูกค้าในต่างประเทศเชื่อในมาตรฐานสินค้าพืชผลของเรา

จะเห็นได้ว่า ในหลายๆ อย่าง ประชาชนไม่สามารถที่จะมีวิธีช่วยตัวเองได้ตามลำพัง นอกจากต้องอาศัยหน่วยงานของรัฐควบคุม ซึ่งต้องมีวิธีการ มีความรู้เทคโนโลยีกฎหมาย มีผู้รักษากฎหมาย มีสำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภคเหล่านี้มาช่วยกันอย่างจริงจัง จึงจะเป็นการแก้ปัญหาได้ แล้วผลจะปรากฎในเวลา 5-10 ปีขึ้นไป

ถ้ามีอาการแสดงว่าเป็นมะเร็งตับขึ้นมาแล้ว มีรายงานว่าผู้ป่วยจะมีชีวิตต่อไปได้นานประมาณ 6 เดือนหรือ 1 ปี ข้อแนะนำสำหรับผู้ป่วยมะเร็งตับ ก็คือเมื่อแพทย์บอกว่าไม่มีทางรักษา ควรกลับไปอยู่บ้าน พักผ่อน จัดการเรื่องต่างๆ ให้เรียบร้อย พยายามใช้ชีวิตที่เหลืออยู่อย่างสงบสุข รักษาอาการเจ็บด้วยยา ดารมีกำลังใจที่เข็มแข็ง ก็จะช่วยให้มีเวลามากขึ้นบ้าง

เรื่องการรักษาด้วยยาพื้นบ้านหรือ ไสยศาสตร์ต่างๆ ก็คงจะมีผลทางด้านจิตใจ สำหรับการดูแลรักษาอื่นๆ ก็อาจทำได้ เช่น การเจาะน้ำจากท้อง จะช่วยให้ท้องแน่นน้อยลง สำหรับเรื่องการกินอาหารบำรุงนั้น ก็เป็นอาหารธรรมดา ขอให้กินได้ ส่วนมากมักจะกินไม่ค่อยได้ เพราะเบื่ออาหาร

เรื่องของมะเร็งตับนี้ ในแง่ปฏิบัติ ปัจจุบันต้องถือว่าเป็นเรื่องของดวงก็แล้วกัน จะกินอะไรแล้วเป็นหรือไม่เป็น ยังพิสูจน์แน่นอนไม่ได้ ถ้ามัวแต่กลัวโน่นกลัวนี่ไปเสียหมด ก็ยิ่งลำบากเพราะคนเราเดี๋ยวนี้ก็มีปัญหาเครียดมากแล้ว อย่างไรก็ตาม การดูแลรักษาตัวเองให้ถูกหลักสุขอนามัย การปฏิบัติในแนวทางสายกลางของพระพุทธเจ้าท่านสั่งสอน ก็คงจะเป็นวิธีดีที่สุดที่จะช่วยคุ้มครองตัวเองให้ห่างจากโรคมะเร็งได้

ข่าวคราวทางวิชาการที่ดังขึ้นมาเรื่องมะเร็ง ควรเป็นสิ่งกระตุ้นให้รัฐวางมาตรการเรื่อง คุณภาพของอาหาร หรือสิ่งผสมอาหารที่เหมาะสมสำหรับบ้านเรา ที่ปฏิบัติได้จริงในแง่ผู้รักษากฎหมายและผู้บริโภค ควรเพ่งเล็งผู้บริโภคที่เป็นกลุ่มพิเศษ เช่น แม่ที่กำลังตั้งครรภ์ ทารก และเด็ก เป็นต้น ซึ่งร่างกายจะตอบสนองต่อสารที่ทำให้เกิดมะเร็งแตกต่างจากกลุ่มอื่น

นักวิชาการเองก็ต้องระมัดระวังในการออกความเห็น สารบางอย่าง เช่น ซัยคลาเมต หรือ แซคคาริน อาจทำให้เกิดเนื้องอกหรือมะเร็งที่กระเพาะปัสสาวะของสัตว์ทดลองได้ ในการศึกษาค้นคว้าบางกรณี แต่ไม่ทุกเรื่อง สารทั้ง 2 ชนิด เคยใช้ช่วยให้คนไข้เบาหวานจำนวนล้านมีความสุขพอควรในการดำรงชีวิต แต่เมื่อไม่มีโอกาสใช้เพราะกลัวว่าจะทำให้เกิดมะเร็ง ซึ่งยังไม่มีข้อยุติทางวิชาการ ทำให้เกิดปัญหาขึ้นว่า ถ้านำผลดีและผลเสียของสารทั้ง 2 มาขึ้นตาชูแล้ว จะเป็นอย่างไร

เรื่องการใช้ดินประสิวผสมอาหารก็ยังโต้เถียงกันอย่างหนักว่าควรใช้ต่อไปหรือไม่ ความจริงก็ใช้กันมานับเป็นพันปี อย่างไรก็ดี ความรู้ ความก้าวหน้าทางวิชาการเป็นสิ่งที่เราต้องแสวงหา แต่ถ้ารู้ว่าอะไรเป็นโทษแล้ว ควรหามาตรการทางวิชาการที่จะผ่อนคลายโทษนั้น แม้ตจะหาของทดแทนได้ บางทีก็บังคับให้คนเลิกไม่ได้ เพราะวัฒนธรรมการกินอยู่มีรากฐานลึกซึ่ง แก้ไม่ได้ในเวลาสั้นๆ