มีก้อนในตับ

ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่ ๘๓

หญิงไทยม่ายอายุ ๖๐ ปี มีอาการท้องโตขึ้นและแข็งทางซีกขวามาหลายเดือน มีอาการอ่อนเพลียและเท้าบวมเป็นครั้งคราว ร่วมกับอาการปวดเข่า และเข่าขวาบวม เป็นๆ หายๆ มาหลายปี

ผู้ป่วยเป็นคนยากจน แต่อดทนและขยันขันแข็งทำมาหาเลี้ยงชีพมาตั้งแต่เด็ก และอาศัยอยู่ในชุมชน (แออัด) แห่งหนึ่ง จึงอาศัยการซื้อยาจากร้านยาข้างบ้านกินบรรเทาอาการต่างๆ เรื่อยมา เพราะไม่อยากไปโรงพยาบาล ทำให้เสียเวลาและค่าใช้จ่ายในการเดินทางและอื่นๆ

ในที่สุด เมื่ออาการมากขึ้น และลูกหลานรบเร้าให้ไปตรวจมากขึ้นๆ ผู้ป่วยจึงยอมไปตรวจที่โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ที่ผู้ป่วยมี “บัตรทอง” อยู่ หลังไปตรวจอยู่หลายครั้ง แพทย์จึงบอกว่าผู้ป่วยมีก้อนในตับอยู่หลายก้อน และมีหลอดเลือดใหญ่ในทรวงอกโป่ง โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ไม่มีแพทย์และอุปกรณ์ที่จะรักษาโรคนี้ได้ จึงขอส่งตัวไปตรวจที่โรงพยาบาล “วชิระ” (โรงพยาบาลวิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล)

หลังไปตรวจที่โรงพยาบาล “วชิระ” หลายครั้ง รวมทั้งการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging, MRI) ของอกและท้อง โรงพยาบาล “วชิระ” ก็บอกผู้ป่วยและญาติว่า โรงพยาบาล “วชิระ” ไม่มีอุปกรณ์ที่จะรักษาโรคนี้ได้ จึงให้ส่งตัวไปโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ทำการตรวจใหม่ นัดผู้ป่วยไปตรวจหลายครั้งหลายแผนก และบอกผู้ป่วยและญาติว่า การผ่าตัดหลอดเลือดโป่งในอกต่อเนื่องถึงท้อง มีอันตรายมาก อาจใช้วิธีการสวนหลอดเลือดไปใส่ร่างแหบริเวณที่หลอดเลือดโป่งพอง เพื่อป้องกันหลอดเลือดแตกแทนการผ่าตัด แต่เสียค่าใช้จ่ายแพงมาก และไม่หายขาด ผู้ป่วยและญาติจึงกลับบ้านด้วยความวิตกกังวล และตัดสินใจไม่ถูกว่าจะทำอย่างไรดี ลูกผู้ป่วยจึงมาหาผู้เขียน

ลูกผู้ป่วย : “คุณหมอคะ หนูขอปรึกษาเรื่องการป่วยของคุณแม่ได้มั้ยคะ”

ผู้เขียน : “เอาซิ เล่าให้ฟังหน่อย”
ลูกผู้ป่วยจึงเล่าประวัติการเจ็บป่วยของแม่ดังที่กล่าวมาข้างต้นให้ฟัง

ลูกผู้ป่วย : “คุณหมอคิดว่าควรพาคุณแม่ไปผ่าตัดหรือสวนหลอดเลือดดีคะ”

ผู้เขียน : “ก็คุณหมอเขาบอกว่า ผ่าตัดอันตรายมาก ให้สวนหลอดเลือดจะดีกว่า ไม่ใช่หรือ”

ลูกผู้ป่วย : “ค่ะ แต่คุณหมอบอกว่าแพงมาก และไม่หายขาดค่ะ”

ผู้เขียน : “แล้วลูกๆ สู้ค่าใช้จ่ายไหวมั้ยล่ะ”

ลูกผู้ป่วย : “ก็ยังไม่ทราบว่า “บัตรทอง” จะออกให้หรือเปล่า และที่ผ่านมา “บัตรทอง” เขาก็ออกค่าตรวจอัลตราซาวนด์ (ตรวจคลื่นเสียงสะท้อน) และค่าตรวจเอ็มอาร์ไอ (ตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า) ทั้งที่อกและท้อง รวมทั้งค่าตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ และเอกซเรย์ต่างๆ ก็หมดไปหลายหมื่นแล้วนะคะ”

ผู้เขียน : “ผมก็ไม่ทราบเหมือนกันว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขาจะออกค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์แพงๆ ที่ต้องใช้ในการสวนหัวใจใส่ร่างแห หรือการผ่าตัดที่ต้องใช้อุปกรณ์ห่อหุ้มหลอดเลือดใหญ่ในอกและท้องให้หรือไม่

แต่ที่สำคัญกว่านั้นก็คือ ถึงจะผ่าตัดหรือสวนหัวใจเพื่อบรรเทาการโป่งพองของหลอดเลือดใหญ่ในอก แล้วเรื่องก้อนที่ตับล่ะ จะรักษากันอย่างไร”

ลูกผู้ป่วย : “ไม่เห็นหมอพูดถึงเรื่องการรักษาก้อนที่ตับนี่คะ”

ผู้เขียน : “อ้าว ก็คุณแม่ไปหาหมอด้วยเรื่องท้องโตขึ้นและแข็ง แล้วยังมีอาการบวมเท้าด้วย ส่วนเรื่องหลอดเลือดโป่งพองในอกไม่ได้ทำให้คุณแม่เกิดอาการอะไรเลย ไม่ใช่หรือ”

ลูกผู้ป่วย : “ค่ะ คุณแม่ไม่บ่นเรื่องอาการในอกเลย แต่พอคุณหมอบอกว่า มีหลอดเลือดใหญ่ในอกโป่งพอง จะแตกเมื่อไหร่ก็ได้ หลังจากนั้นคุณแม่ก็บอกว่า มีอาการเจ็บหน้าอกเป็นครั้งเป็นคราวเรื่อยมา”

ผู้เขียน : “ถ้าอย่างนั้น คงต้องคุยกับคุณแม่ก่อนว่า อะไรที่รบกวนคุณแม่มากกว่ากัน คุณพาคุณแม่มาด้วยหรือเปล่า”

ลูกผู้ป่วย : “เปล่าค่ะ คุณแม่เดินไม่สะดวกเพราะปวดเข่า คงต้องรบกวนคุณหมอไปช่วยดูคุณแม่ที่บ้านจะได้มั้ยคะ”

ผู้เขียน : “ก็ได้ครับ แต่คุณไปขอผลตรวจต่างๆ จากโรงพยาบาลทั้ง ๓ แห่ง เท่าที่ขอได้ เตรียมไว้ด้วย เพราะผมจะได้ทราบรายละเอียดของผลตรวจเหล่านั้น เพื่อประกอบกับอาการและอาการแสดงของคุณแม่ จึงจะให้คำแนะนำได้ถูกต้องมากขึ้น”

ลูกผู้ป่วย : “ค่ะ ถ้าอย่างนั้น หนูจะไปขอผลตรวจต่างๆ ก่อน ถ้าพร้อมเมื่อไหร่ จะมาเรียนเชิญคุณหมอมาดูคุณแม่ที่บ้านนะคะ”

อีก ๑ สัปดาห์ต่อมา ลูกผู้ป่วยก็ขอผลการตรวจมาได้ส่วนหนึ่ง (ได้มาแต่ผลเอ็มอาร์ไอ และอัลตราซาวนด์ และสำเนาใบส่งตัวไปโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์) จึงนำมาให้ผู้เขียนดู

ผลการตรวจทั้ง ๒ อย่าง ปรากฏว่าตับโตมาก เพราะมีก้อนขนาดใหญ่มากในตับ ๑ ก้อน และมีก้อนที่เล็กกว่าหลายก้อนกระจายอยู่ในตับ และกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และที่ต่อมหมวกไตข้างหนึ่ง หมอผู้ตรวจคิดว่าเป็นมะเร็งตับที่กระจายไปแล้ว

ส่วนหลอดเลือดแดงใหญ่ในอกและท้อง (aorta) มีการปริแยก (aortic dissection) ตั้งแต่ส่วนล่างในทรวงอก ต่อเนื่องไปจนถึงส่วนบนในช่องท้อง แต่ไม่มีการรั่วของเลือดเข้าไปในอกหรือท้อง แม้ว่าในท้องจะมีน้ำอยู่พอสมควรจากโรคตับ

ผู้เขียน : “สวัสดีครับ ลูกคุณพาหมอมาดูว่าคุณไม่สบาย และคุณหมอที่ดูแลคุณอยู่คิดว่า อาจจะผ่าตัดหรือสวนหัวใจให้ อะไรที่รบกวนคุณมากที่สุดในเวลานี้ครับ”

ผู้ป่วย : “ก็เรื่องปวดเข่า เข่าบวม เดินไม่ถนัด จนต้องนอนอยู่กับเตียงเกือบทั้งวัน แล้วก็เรื่องท้องแข็งนี่แหละหมอ”

ผู้เขียน : “ถ้าอย่างนั้น หมอขอตรวจเข่าและท้องหน่อยนะครับ”

จากการตรวจปรากฏว่า ท้องผู้ป่วยโตขึ้นพอสมควร หน้าท้องใต้ชายโครงขวาเห็นเป็นก้อนตะปุ่มตะป่ำ คลำพบก้อนแข็งใหญ่มาก ๑ ก้อน และก้อนเล็กๆ อีกหลายก้อน โดยขอบล่างของตับอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือของผู้ป่วย (โดยทั่วไป ตับของคนปกติจะซ่อนอยู่ภายในช่องท้องด้านบนขวา โดยมีชายโครงขวาปิดไว้ และจะคลำไม่พบ)

ดังนั้น การที่ตับผู้ป่วยย้อยลงมาจนต่ำกว่าระดับสะดือ ถือว่าตับโตมาก อีกทั้งยังแข็งและมีก้อนใหญ่มาก ๑ ก้อน และก้อนเล็กๆ อีกหลายก้อน ผลการตรวจหน้าท้องด้วยมือเพียงเท่านี้ก็บอกได้ทันทีว่า ผู้ป่วยน่าจะเป็นมะเร็งตับ (hepatoma/hepatocellular carcinoma) แล้วยังตรวจพบน้ำในช่องท้องด้วย (ที่ชาวบ้านเรียกว่า “ท้องมาน”)

ส่วนเข่าทั้ง ๒ ข้างของผู้ป่วยผิดรูปไปจากปกติ โดยโก่งออกเล็กน้อยและเข่าขวาบวม กดเจ็บ และเจ็บเวลาเคลื่อนไหว แสดงว่าผู้ป่วยมีโรคข้อเข่าเสื่อมทั้ง ๒ ข้าง แต่ข้างขวากำลังอักเสบ บวม และมีน้ำในข้ออยู่

ผู้เขียน : “จากที่ตรวจได้ คุณมีโรคข้อเข่าเสื่อม และเข่าขวากำลังอักเสบ บวม ดังนั้น คุณควรใช้ขาขวาให้น้อยที่สุด พยายามให้เข่าที่เจ็บอยู่ได้พัก แล้วมันจะดีขึ้น ถ้าปวดมาก ก็กินยาแก้ปวด พวกพาราเซตามอล ก็พอจะบรรเทาปวดได้บ้าง”

ผู้ป่วย : “ไม่หรอกหมอ ไม่ได้ผลเลย ต้องไปซื้อยาชุดจากร้านยาข้างบ้านมากิน จึงจะพอทุเลาได้”

ผู้เขียน : “มิน่าเล่า หน้าของคุณจึงยุ้ยและใหญ่ขึ้น ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของยาชุด ที่มักมียาพวกสตีรอยด์ผสมอยู่ กินไปนานๆ จะเป็นอันตราย ทำให้กระดูกผุ กระเพาะลำไส้ทะลุได้นะครับ”

ผู้ป่วย : “แล้วหมอจะให้ชั้นกินยาอะไร ก็มันไม่หายปวดนี่”

ผู้เขียน : “คุณไม่ขอยาแก้ปวดคุณหมอที่โรงพยาบาลที่คุณไปตรวจทั้ง ๓ แห่งเลยหรือครับ”

ผู้ป่วย : “คุณหมอเขาไม่ได้สนใจเข่าของชั้นเลย ตั้งแต่ไปตรวจมาทั้ง ๓ แห่ง ไม่ได้ยาอะไรมากินเลย คุณหมอบอกว่ารอให้ได้ผลตรวจครบก่อน แล้วค่อยดูว่าจะรักษาอย่างไร”

ผู้เขียน : “แล้วเรื่องท้องแข็งของคุณละครับ มันกวนคุณหรือไม่ครับ”

ผู้ป่วย : “มันก็ไม่เจ็บปวดอะไร แต่มันรำคาญที่มีอะไรแข็งๆ มาค้ำอยู่ที่ท้องข้างขวา และท้องมันโตขึ้น แต่ชั้นก็ยังกินได้ ถ่ายได้ตามปกติ”

ผู้เขียน : “แล้วคุณมีอาการอื่นนอกจากเรื่องเข่าและท้องมั้ยครับ”

ผู้ป่วย : “ไม่มี”

ผู้เขียน : “เรื่องหลอดเลือดที่มันโป่งพองละครับ”

ผู้ป่วย : “อ๋อ พอหมอบอกเลยนึกได้ มันเจ็บอกเป็นครั้งเป็นคราวด้วย”

ผู้เขียน : “เจ็บที่หน้าอก ข้างๆ อก หรือด้านหลังครับ”

ผู้ป่วย : “เจ็บข้างหน้านี่แหละค่ะ”

ผู้เขียน : “แล้วกดเจ็บมั้ยครับเวลามีอาการเจ็บอก”

ผู้ป่วย : “กดเจ็บด้วย”

ผู้เขียน : “เป็นครั้งหนึ่งนานมั้ยครับ”

ผู้ป่วย : “ไม่นานหรอก กดๆ นวดๆ สักพักก็หาย”

ผู้เขียน : “แล้วที่คุณหมอของคุณบอกว่าเรื่องหลอดเลือดโป่งนี่ต้องผ่าตัด หรือสวนหัวใจ คุณจะทำมั้ยครับ”

ผู้ป่วย : “ไม่ผ่าแน่ แต่เรื่องสวนหัวใจ ไม่รู้เค้าทำยังไง หมอว่าดีมั้ย”

ผู้เขียน : “คุณมีหลายโรคด้วยกัน อย่างน้อยก็เรื่องเข่าเสื่อมจนเดินไม่สะดวก เรื่องก้อนในตับ และเรื่องหลอดเลือดโป่ง ซึ่งโรคทั้ง ๓ นี้ ยังไม่มีวิธีรักษาให้หายขาด การรักษาเป็นการบรรเทาอาการเท่านั้น แม้แต่การสวนหัวใจเพื่อรักษาหลอดเลือดที่ปริและโป่งพอง ก็เป็นเพียงบรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้ทำให้โรคหายขาด

เนื่องจากคุณมีหลายโรคด้วยกัน การมุ่งมั่นจะรักษาโรคใดโรคหนึ่งเพียงโรคเดียว อาจไปกระทบโรคอื่น หรือโรคอื่นอาจกำเริบ ทำให้คุณลำบากมากขึ้น”

ผู้ป่วย : “แล้วคุณหมอคิดว่า ชั้นควรทำยังไงดี”

ผู้เขียน : “คุณควรดูแลตัวเอง ให้มีความสุขสบายให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ อย่างน้อยก็ให้กินได้ นอนหลับ และไม่เจ็บปวดอะไร”

ผู้ป่วย : “ชั้นกินได้อยู่แล้ว แต่นอนไม่ค่อยหลับ ลูกเค้าไปซื้อยานอนหลับจากร้านขายยาข้างบ้านมาให้กิน ก็หลับบ้าง ไม่หลับบ้าง”

ผู้เขียน : “ที่จริงคุณควรขอยาจากหมอที่รักษาคุณอยู่ ไม่ว่าจะเป็นยานอนหลับหรือยาแก้ปวด และเอายาที่คุณกินอยู่ไปให้คุณหมอดูด้วยว่า ยาไหนคุณกินแล้วได้ผล อย่างไหนคุณกินแล้วไม่ได้ผล คุณจะได้ยาที่ช่วยบรรเทาอาการคุณได้”

จะเห็นได้ว่า คุณหมอที่ดูแลผู้ป่วยรายนี้มุ่งรักษา “โรค” ที่ตนเองถนัด หรือสนใจมากกว่าจะรักษา “คน” คนที่กำลังทุกข์ทรมานจากอาการปวดเข่า และความกังวลเรื่องท้องแข็ง (จากก้อนในตับ)

การรักษาหลอดเลือดปริและโป่งพอง ในผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งตับและโรคเข่าเสื่อมเรื้อรัง คงไม่ช่วยให้ความทุกข์ทรมานจากอาการปวดเข่าและท้องแข็งบรรเทาลงได้

อันที่จริง ผู้ป่วยรายนี้คงต้องการเพียงยาที่ทำให้รู้สึกสุขสบายขึ้น จากอาการปวดเข่า และอาการนอนไม่หลับเท่านั้น เพราะโรคหลอดเลือดปริและโป่งพอง ไม่ได้รบกวนผู้ป่วย และผู้ป่วยคงเป็นมานาน เพราะจำอาการไม่ได้แล้ว และโรคมะเร็งตับที่แพร่กระจายไปแล้วยังไม่มีวิธีรักษา เมื่อมันยังไม่ทำให้เกิดอาการอะไร ไม่ต้องให้ยาอะไรเลย

การส่งผู้ป่วยไปตรวจหลายโรงพยาบาล ทั้งที่ผู้ป่วยเดินทางไม่สะดวกและยากจน ย่อมเป็นการทรมานผู้ป่วย เพราะน่าจะรู้อยู่แล้วว่า ไปที่ไหนก็รักษาโรคทั้ง ๓ ให้หายไม่ได้