ย่ำแดนมังกร ดูงานสาธารณสุขมูลฐาน

การสาธารณสุขในสาธารณรัฐประชาชนจีน (4)

ตอนที่แล้วผมได้ให้ภาพไปพอสมควรเกี่ยวกับสภาพทั่วไปของการสาธารณสุขในสาธารณรัฐประชาชนจีน ในตอนนี้ผมจะกล่าวเพิ่มเติมให้เห็นภาพเท่าที่ได้สังเกตมา

ในปี พ.ศ. 2492 ก่อนการปฏิวัติ ประเทศจีนมีปัญหาเรื่องอหิวาตกโรคระบาดเป็นอันมาก แต่ในปัจจุบันจีนไม่พบกับปัญหานี้เลย เพราะโรคนี้ได้หายไปจากประเทศจีนแล้ว ที่น่าสนใจมากกว่านั้นคือ เขาบอกว่าพบโรคโปลิโอ (poliomyclitis) และโรคหัด (measles) น้อยมากตั้งแต่ปี พ.ศ. 2526 เป็นต้นมา ซึ่งคาดว่าน่าจะเป็นผลจากการฉีดวัคซีนซึ่งครอบคลุมประชากรสูงมาก โรคติดต่ออื่นๆ เช่น โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (encephalitis) โรคไอกรนก็ปรากฏว่าจำนวนผู้เจ็บป่วยและตายจากโรคเหล่านี้ลดลงเป็นอันมาก

สิ่งหนึ่งที่ทำให้ปรากฏการณ์ต่างๆเหล่านี้เกิดขึ้นก็คือ เจตจำนงทางการเมืองหรือนโยบายของรัฐบาลที่ให้ความสำคัญกับการสาธารณสุขสูง ประมาณกันว่างบประมาณทางด้านสาธารณสุขของประเทศนั้น จีนได้เจียดจ่ายงบประมาณของประเทศให้กับกิจกรรมทางด้านสาธารณสุขถึง 9.22 % ของงบประมาณทั้งหมด ซึ่งสูงกว่าประเทศกำลังพัฒนาส่วนใหญ่ รวมทั้งประเทศไทย (ของไทยรัฐบาลให้งบประมาณเพื่อกิจกรรมสาธารณสุขสำหรับประชาชนประมาณ 4.4% ของงบประมาณทั้งหมดของประเทศ)

ในด้านการวางแผนครอบครัว แม้จีนจะมีชื่อเสียงในการพยายามลดประชากรในประเทศลง แต่ไม่สนับสนุนให้ครอบครัวชาวจีนมีลูกมากกว่า 1 คน แต่ก็พบตัวเลขการใช้บริการการวางแผนครอบครัวในบริเวณที่เราไปดูงานต่ำกว่าที่คิดเอาไว้ มีเพียงประมาณ 67-68% ของคู่แต่งงานแล้วเท่านั้นเอง ผู้ชายจีนก็คล้ายๆกับผู้ชายไทย คือไม่ค่อยนิยมทำหมันชายกัน เฉพาะในอำเภอที่เรามาดูงาน ตั้งแต่ปี 2523-2528 มีผู้ชายจีนมาทำหมันชายไม่ถึง 3o ราย น้อยกว่าในโรงพยาบาลระดับอำเภอของไทยมากมาย ผู้หญิงจีนจะนิยมการทำหมันหญิงแต่ก็กำลังลดลง โดยเขาให้เหตุผลว่า ผู้หญิงที่แต่งงานแล้ว หลังจากมีลูก 1 คนแล้วมักจะทำหมันหญิง ตอนนี้มีการทำหมันหญิงให้กับผู้หญิงที่แต่งงานไปแล้วจนเหลือผู้ไม่ทำหมันน้อย ที่เหลือมักจะมีแต่ผู้หญิงสูงอายุเท่านั้น ทำให้ปัจจุบันตัวเลขของการทำหมันหญิงน้อยลง
สถานการณ์เช่นนี้ก็พบในชนบทหลายๆแห่งของไทย ที่โครงการวางแผนครอบครัวไปถึงมากขึ้น โดยอาศัยสถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชน ทำให้การทำหมันหญิงเป็นไปอย่างแพร่หลาย จนปัจจุบันเหลือแต่ผู้หญิงสูงอายุที่ไม่เหมาะกับการทำหมันหญิงแล้วเท่านั้นที่ไม่ได้ทำ แต่ผู้หญิงอื่นๆทำหมันหญิงไปกันเป็นจำนวนมาก

สำหรับการเจ็บป่วย โดยทั่วไปโรคที่พบมากในประเทศจีนก็มีลักษณะคล้ายๆ กับไทย และประเทศกำลังพัฒนาอื่นๆ โดยที่ว่าหากเราจะแบ่งโรคที่ปรากฏทั่วไปในปัจจุบันแล้ว อาจแบ่งได้เป็น 4 กลุ่ม
1. โรคที่เกิดจากกรรมพันธุ์ เช่น โรคโลหิตไหลไม่หยุด โรคธาลัสซีเมีย พบในบุคคลทั่วไป
2. โรคที่เกี่ยวเนื่องกับความยากจน เช่น โรคขาดสารอาหาร โรคติดเชื้อต่างๆ พบมากในกลุ่มคนที่ยากจน
3. โรคที่เกี่ยวเนื่องกับความมั่งมี เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันสูง โรคหัวใจ โรคมะเร็ง พบมากในชนชั้นกลางและผู้มีอันจะกิน
4. โรคที่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของสังคมในปัจจุบัน เช่น โรคจิตประสาท โรคฆ่ากันตาย พบมากในคนเมืองมากกว่าในชนบท

ในประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น ประเทศอังกฤษ สหรัฐอเมริกา ญี่ปุ่น โรคในกลุ่มที่เกี่ยวกับกรรมพันธุ์จะพบพอๆกันกับประเทศกำลังพัฒนาทั้งหลาย โรคที่เกี่ยวพันกับความยากจนจะไม่พบแล้ว แต่จะพบโรคที่เกี่ยวพันกับความมั่งมีมาก ขณะเดียวกัน โรคที่เกี่ยวพันกับการเปลี่ยนแปลงของสังคมไทยในปัจจุบัน นับวันจะพบมากขึ้นและทวีความรุนแรงขึ้น

ในประเทศที่กำลังพัฒนา เช่น ประเทศจีน ประเทศไทย อินเดีย จะพบโรคที่เกี่ยวพันกับความยากจนมาก ขณะเดียวกันก็จะพบโรคกลุ่มอื่นๆด้วย การจะพบโรคกลุ่มใดมากหรือน้อยขึ้นกับช่องว่างทางเศรษฐกิจของคนในสังคมของประเทศนั้นๆ และขึ้นอยู่กับการมีสภาพการเปลี่ยนแปลงของชนบทสู่เมืองมากน้อยเพียงใด

ในประเทศจีนแม้จะมีช่องว่างเศรษฐกิจของคนในสังคมยังไม่ห่างกันมากนัก แต่อย่างไรก็ดี ก็ยังนับเป็นประเทศที่ยากจนมากประเทศหนึ่ง (ยากจนกว่าประเทศไทยด้วย) ดังนั้นโรคเจ็บป่วยที่พบมากยังอยู่ในกลุ่มโรคที่เกี่ยวพันกับความยากจนโดย 3 อันดับแรกของโรคที่พบมากในบริเวณที่เราไปดูงานคือ 1. โรคปอด 2. โรคข้อเข่า และ 3. โรควัณโรคปอด 2 ใน 3 อันดับแรกเป็นโรคติดเชื้อซึ่งเกิดขึ้นจากสภาพแวดล้อมที่เกี่ยวพันกับความยากจน

ส่วนโรคที่ทำให้เกิดการตาย 2 อันดับแรก ได้แก่ 1. โรคทางเดินหายใจ และ 2. โรคหัวใจ โรคที่ทำให้เกิดการตายอันดับหนึ่งยังคงเป็นโรคที่เกี่ยวพันกับความยากจนเพราะเป็นการติดเชื้อของทางเดินหายใจส่วนใหญ่

ลักษณะการเจ็บป่วยและการตายของประเทศจีนจึงคล้ายกับประเทศกำลังพัฒนาโดยทั่วไปรวมทั้งประเทศไทย

ดังได้กล่าวในฉบับที่แล้วว่า ระบบการบริการสาธารณสุขจีนเป็นการสร้างระบบ 3 ระดับ (Three-tier system) เป็นหลัก จึงให้ความสำคัญกับอำเภอ ตำบล และหมู่บ้านเป็นอันมาก

ในระดับอำเภอจะได้รับการกระจายอำนาจและมีศูนย์ต่างๆให้การสนับสนุนสถานบริการระดับล่าง เช่น ศูนย์ป้องกันโรคระบาด ศูนย์ควบคุมวัณโรค ศูนย์อนามัยแม่และเด็ก และจะผสมผสานงานทั้งหมดเพื่อให้บริการแก่ประชาชนได้อย่างครบถ้วนในระดับตำบลจะดีมาก ในบริเวณที่เรามาดูงานนี้ ในระดับตำบลจะมีบริการครบครัน โดยมีโรงพยาบาลในระดับนี้ซึ่งจะแบ่งเป็น 3 แผนก
1. แผนกบริหาร จะจัดการเรื่องการเงิน สวัสดิการ และเรื่องทั่วๆไปของโรงพยาบาล
2. แผนกสาธารณสุขชุมชนมีหน้าที่ในการควบคุมป้องกันโรคติดต่อ โรคระบาดในท้องถิ่น อนามัยแม่และเด็ก วางแผนครอบครัวและวัณโรค
3. แผนกรักษาพยาบาล แบ่งเป็น ศัลยศาสตร์ อายุรศาสตร์ สูติศาสตร์ แผนกยา สมุนไพร ชันสูตร ผ่าตัด เอกซเรย์ ฯลฯ

ในระดับตำบล นอกจากจะทำหน้าที่บริการแล้วยังทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้กับระดับหมู่บ้านอีกด้วย
ในระดับหมู่บ้านจะมีบุคลากร 3 คน ซึ่งจะทำหน้าที่ในการให้บริการคือ
1. หมอหมู่บ้าน หรือก็คือหมอเท้าเปล่าเดิม
2. พนักงานผู้ช่วย จะช่วยเรื่องการป้องกันและควบคุมโรค
3. ผดุงครรภ์หมู่บ้าน จะช่วยในเรื่องการอนามัยแม่และเด็ก

ไม่ว่าจะในระดับอำเภอ ตำบล หรือหมู่บ้าน จะมีองค์กรชุมชนดูแลอยู่ องค์กรชุมชนเหล่านี้นอกจากทำหน้าที่ในการดูแลสถานบริการแล้ว ยังมีหน้าที่ในการสนับสนุนให้สถานบริการเหล่านี้สามารถเลี้ยงตัวได้ด้วยเช่น หมอหมู่บ้านอาจจะถูกจ่ายเงินเดือนโดยองค์กรชุมชน ทำให้ชุมชนรู้สึกมีความเป็นเจ้าของ เป็นต้น เพราะเป็นคนว่าจ้างเอง ขณะเดียวกันหมอชนบทก็รู้สึกว่าตนเองต้องบริการชุมชนเพราะเป็นนายจ้างของตน

พบว่าจำนวนประมาณ 68% ของคนไข้สามารถรักษาให้หายได้ในระดับหมู่บ้านโดยไม่ต้องเดินทางไปแสวงหาบริการในระดับที่สูงกว่า

ระบบ 3 ระดับ (Three-tier system) ถูกนำมาใช้ตั้งแต่หลังการปฏิวัติ อย่างไรก็ตาม จีนใหม่ภายใต้การนำของเติ้งเสี่ยวผิง ซึ่งเน้นการพัฒนาเทคโนโลยีและ 4 ทันสมัย ทำให้ระบบการสร้างแรงจูงใจเดิมที่เคยเป็นอยู่เปลี่ยนแปลงไป เช่น หมอหมู่บ้านหรือหมอเท้าเปล่า ปัจจุบันจะถูกนำมาพัฒนาให้มีความรู้ความสามารถเพิ่มมากขึ้น แตกต่างจากแต่ก่อนมาก แต่ขณะเดียวกัน เมื่อกลับไปปฏิบัติงานในชุมชนของตนเองแล้วอาจไม่ได้รับค่าตอบแทนในลักษณะถูกว่าจ้างโดยชุมชน แต่รับค่าตอบแทนในลักษณะต่อการให้การบริการเป็นคนๆ พูดง่ายๆก็คือ เหมือนคลินิกเอกชนในบ้านเรา หมอหมู่บ้านจะคิดค่าบริการจากคนไข้โดยตรง ไม่ใช่จ่ายจากชุมชนมาให้ ในหมู่ประชาชนผู้รับบริการ

ภายใต้นโยบาย 4 ทันสมัย เน้นการพัฒนาเศรษฐกิจ ทำให้ชาวนาบางครอบครัวมีรายได้ดีขึ้นมากกว่าแต่ก่อน ก็จะสามารถแสวงหาบริการตามที่ต่างๆ ตามกำลังซื้อของตนเองได้ ซึ่งทำให้เกิดปัญหาตามมาคือ ระบบการส่งต่อผู้ช่วย (referval system) ซึ่งมีการส่งต่อจากหมู่บ้านไปตำบล จากตำบลไปอำเภอเรื่อยไป ประชาชนสามารถไปเลือกหาบริการสาธารณสุขจากที่ใดก็ได้หากมีฐานะที่เพียงพอ ซึ่งเหมือนกับบ้านเราทำให้เกิดปัญหาไม่สามารถจัดระบบการส่งต่อผู้ป่วยให้ดี เมื่อจัดระบบไม่ได้ การวางแผนในแต่ละระดับจะเป็นไปด้วยความลำบาก ทำให้คนจะหลั่งไหลเข้าไปรับบริการในระดับที่สูงกว่า ซึ่งประชาชนคนไข้คิดว่ามีบริการที่มีคุณภาพมากกว่า เช่น ที่พบคนไข้จำนวนมากมายในโรงพยาบาลใหญ่ๆ ในเมืองในปัจจุบันโดยที่โรคมากกว่าครึ่งสามารถรักษาโดยคนที่มีความรู้ความสามารถในระดับที่ต่ำกว่า เช่น อำเภอหรือตำบลได้ บังเอิญชาวนาร่ำรวยของประเทศจีนยังมีไม่มากนัก ปัญหานี้จึงยังไม่เกิดขึ้นมา แต่หากมีมากขึ้นเชื่อว่าปัญหานี้ในอนาคตจะทวีมากขึ้น

กล่าวโดยรวมได้ว่าการบริการของประเทศจีนมีการครอบคลุมค่อนข้างดี มีสถานบริการถึงทุกระดับ แม้แต่ในหมู่บ้าน ในระดับตำบลก็มีโรงพยาบาลซึ่งบริการได้ไม่น้อยกว่าโรงพยาบาลชุมชนในบ้านเราให้บริการอยู่ ทำให้ประชาชนมีสุขภาพอนามัยที่ดีขึ้น อาจกล่าวโดยย่อได้ว่าปัจจัยที่สำคัญมากในการทำให้ประเทศจีนมีพัฒนาการสาธารณสุขที่ดีขึ้นน่าจะได้แก่
1. การที่รัฐบาลมีเจตจำนงแน่วแน่ในการพัฒนาสาธารณสุข ให้ความสำคัญมากกับการมีสุขภาพดีของประชาชนดังจะเห็นได้จาก การที่รัฐบาลจัดสรรงบประมาณจำนวนมากสำหรับการสาธารณสุข

2. การมีการกระจายอำนาจเป็นการพึ่งตนเอง ปกครองตนเองในระดับท้องถิ่น มีองค์กรชุมชนทุกระดับคอยสนับสนุน และเน้นให้มีการสร้างระบบบริการ (Three-tier system) ซึ่งจะสามารถครอบคลุมบริการสาธารณสุขเกือบทั้งหมดไว้ได้ในระดับอำเภอส่งไป โดยไม่จำเป็นต้องพึ่งจังหวัดหรือส่วนกลางมากนัก

3. การมีส่วนร่วมของชุมชน เช่น องค์กรชุมชนในหมู่บ้านจะเป็นผู้ควบคุมดูแลและให้ค่าตอบแทนแก่หมอหมู่บ้านหรือหมอเท้าเปล่า โดยไม่ต้องพึ่งพาการว่าจ้างจากรัฐบาลหรือข้าราชการโดยทั่วไป ทำให้หมอหมู่บ้านสามารถตอบสนองความต้องการของชุมชนได้มากขึ้น