การตรวจร่างกาย (ตอนที่15 )

การตรวจร่างกาย (ตอนที่ 15 )

การตรวจตามระบบ
นอกจากการตรวจร่างกายจะประกอบด้วย การตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจสิ่งแสดงชีพ ดังที่กล่าวไว้ในฉบับก่อน ๆ แล้วการตรวจร่างกายยังประกอบด้วย การตรวจร่างกายตามระบบอีกด้วย
การตรวจร่างกายตามระบบหมายถึง การตรวจร่างกายตามอวัยวะ หรือตามระบบการทำงานของร่างกายเนื่องจากคนเราโดยทั่วไปมักจะถือว่าศีรษะเป็นสิ่งที่สูงกว่า และควรทะนุถนอมมากกว่าเท้า โดยเฉพาะคนไทย คนจีน คนแขก และคนเอเชียส่วนใหญ่ ดังนั้นการตรวจตามระบบจึงควรเริ่มด้วยการตรวจศีรษะ และจบลงด้วยการตรวจเท้า แม้ว่าคนไข้ จะมาหาด้วยอาการเท้าเจ็บก็ตาม
ถ้าเราเริ่มด้วยการตรวจเท้าก่อน แล้วต่อไปตรวจศีรษะ โดยเฉพาะถ้าการตรวจนั้นต้องใช้มือจับต้องด้วยแล้ว คนที่ถูกตรวจอาจจะไม่พอใจอย่างมาก ๆ ที่เราเอามือที่จับต้องเท้าของเขา ไปจับต้องศีรษะหรือหน้าตาของเขาอีก

การตรวจร่างกายตามระบบจึงมักเริ่มด้วยการตรวจศีรษะ
การตรวจศีรษะ
ศีรษะประกอบด้วยอวัยวะหลายส่วนหลายระบบที่มารวมอยู่ด้วยกัน ที่สำคัญคือ กะโหลกศีรษะ หน้าตา หูจมูก ปาก และอวัยวะในปาก

การตรวจกะโหลกศีรษะ
การตรวจกะโหลกศีรษะมักจะไม่จำเป็นนัก นอกจากในเด็กเล็ก ในคนที่ได้รับอุบัติเหตุ และคนที่มีอาการผิดปกติที่ศีรษะ หรือ มีสิ่งแสดงให้เห็นว่ามีสิ่งผิดปกติที่ศีรษะ

ตัวอย่างการตรวจกะโหลกศีรษะ
1. ลักษณะ
กะโหลกศีรษะของคนมีลักษณะกลมบ้าง เหลี่ยมบ้าง แบนบ้าง ทุยบ้าง หลิมบ้าง เบี้ยว
บ้าง ต่าง ๆ กันไป ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากเชื้อชาติและเชื้อพันธุ์ ของแต่ละคนไม่เหมือนกัน และอีกส่วนหนึ่งเกิดจากวิธีการเลี้ยงดูกับสิ่งแวดล้อมที่ช่วยดัดแปลงลักษณะของกะโหลกศีรษะด้วย
ให้หัดสังเกตเป็นประจำก็จะบอกได้ว่า ลักษณะเช่นใดยังจัดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ลักษณะใดที่ผิดปกติ เช่น

ก. กะโหลก (ศีรษะ) เล็ก (microcephaly) ส่วนใหญ่เกิดจากสมองไม่เจริญเติบโตขึ้นตามปกติ แต่บางครั้งก็เกิดจากเนื้อสมองถูกทำลาย จากเลือดออกในสมองหรือจากการอักเสบ เช่น จากโรคซิฟิลิสแต่กำเนิด (โรคซิฟิลิสเป็นกามโรคชนิดหนึ่งที่ทำให้เป็นแผลริมแข็ง เข้าข้อ ออกดอก และเลือดบวก หญิงที่เป็นโรคนี้แล้วตั้งครรภ์เด็กในท้องจะติดโรคนี้ เกิดเป็นโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดได้)
เมื่อสมองเล็กกะโหลกศีรษะที่ประกอบด้วยกระดูกหลายแผ่นมาประสานต่อกัน จะเชื่อมติดกันเร็วกว่าปกติ และไม่เติบโตต่อไป ทำให้ศีรษะเล็กและสติปัญญาต่ำกว่าปกติได้ (ดูรูปที่ 1)



 

รูปที่ 1
เด็กศีรษะเล็ก( microcephaly )เห็นลักษณะด้านบนของศีรษะเล็กแคบกว่าปกติ

ข. กะโหลก (ศีรษะ) ใหญ่
ข. 1 ศีรษะใหญ่จากน้ำ (hydrocephalus) ศีรษะใหญ่และมีรูปร่างกลมมน จนดูโตกว่าใบหน้าที่เล็กแคบ ที่บางครั้งเรียกกันว่า เด็กหัวโต หรือ เด็กหัวบาตร ซึ่งศีรษะจะใหญ่มากจนยกศีรษะไม่ขึ้น ต้องนอนอยู่ตลอดเวลา (ดูรูปที่ 2) ถ้าเป็นมากหนังและกะโหลกศีรษะจะดูบางใส เห็นเส้นเลือดก่ายกันไปมา เกิดจากมีน้ำในกะโหลกศีรษะมาก จนดันเนื้อสมองให้ฝ่อเล็กลง เด็กเหล่านี้จะช่วยตัวเองไม่ได้ และตายก่อนที่จะโตเป็นผู้ใหญ่

รูปที่ 2
เด็กศีรษะใหญ่จากน้ำ( Hydrocephalus )
 

ข. 2 ศีรษะใหญ่เพราะโรคกระดูก (osteitis deformans หรือ Paget’s disease) ซึ่งกะโหลกศีรษะบริเวณเหนือหูและหน้าผากจะหนาตัวมาก จนทำให้ใบหน้าแลดูเล็กแคบ (ดูรูปที่ 3)

                                              
ข. 3 ศีรษะใหญ่เพราโรคกระดูกอ่อนไม่เจริญ (achondroplasia) อันที่จริงศีรษะในโลกนี้มีขนาดใกล้เคียงกับปกติ แต่เนื่องจากรูปร่างที่เตี้ย แคระ แขนขาสั้นผิดส่วน และดั้งจมูกหัก จึงทำให้แลดูคล้าย ๆ กับว่าศีรษะในโรคนี้ใหญ่มาก (ดูรูปที่ 4)

รูปที่ 4
ผู้ชายร่างเตี้ยแคระ 2 คนนี้ (ลูกศรชี้ ) มีศีรษะใหญ่เพราะโรคกระดูกอ่อนไม่เจริญ( achondroplasia)

ข. 4 ศีรษะใหญ่เพราะโรคต่อมใต้สมอง (acromegaly) ศีรษะในโรคนี้จะใหญ่กว่าปกติ แต่ใบหน้าและรูปร่างก็ใหญ่ตามด้วย (ดูรูปที่ 5)

ค. กะโหลก (ศีรษะ) โหนก คือหน้าผากโหนกผิดปกติ อาจพบในโรคกระดูกอ่อน (rickets) หรือโรคซิฟิลิสแต่กำเนิด

2 . ก้อน ปุ่ม หลุม กะโหลกศีรษะมักจะเรียบ ไม่มีก้อน ปุ่ม หรือหลุมใด ๆ นอกจากในเด็ก
ในเด็กเกิดใหม่ ๆ โดยเฉพาะเด็กที่คลอดเอาศีรษะออกก่อน (เด็กส่วนใหญ่จะคลอดเอาศีรษะออกก่อน) ส่วนของศีรษะที่โผล่ออกมาก่อนจะเป็นก้อน (หัวโน) นูนออกมา และถ้าคลำหนังศีรษะอาจจะพบการเกยกันของแผ่นกะโหลกศีรษะได้ (ดูรูปที่ 6)

                                         
ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 เดือน จะคลำพบส่วนนิ่ม 2 ส่วน (fontanels) ที่ด้านบนของศีรษะ (ดูรูปที่ 7) ส่วนนิ่มหน้า หรือ กระหม่อมหน้า (anterior fontanel) จะใหญ่กว่ากระหม่อมหลัง (posterior fontanel) ส่วนนิ่มนี้เกิดขึ้นเพราะแผ่นกะโหลกศีรษะยังไม่เชื่อมปิด จึงเกิดเป็นช่องว่างนิ่ม ๆ ขึ้นบนกะโหลกศีรษะ กระหม่อมหลังจะหายไปเมื่ออายุประมาณ 6 สัปดาห์ (6 อาทิตย์) ส่วนกระหม่อมหน้าจะปิดเมื่ออายุประมาณ 6 เดือน – 1 ปี            
ในเด็กที่กระหม่อมยังไม่ปิด ถ้ากระหม่อมบุ๋มลงไปเป็นหลุม มักแสดงว่าเด็กขาดอาหารและน้ำอย่างมาก ซึ่งส่วนใหญ่เกิดขึ้นเพราเด็กท้องเดินมาก ถ้ากระหม่อมบุ๋มแล้วต้องรีบให้น้ำเกลือเข้าเส้นทันที แต่ถ้ากระหม่อมโป่งออกในขณะที่เด็กไม่ได้ร้องไห้อยู่มักแสดงว่าเกิดการอักเสบในสมองหรือมีน้ำ หรือเลือดออกในสมองต้องรีบพาเด็กไปหาหมอทันที (ถ้ากระหม่อมโป่ง ออกในขณะที่เด็กร้องไห้ จะไม่เป็นไรเพราะเป็นของปกติ)
กระหม่อมอาจจะปิดช้ากว่าที่กำหนดไว้ข้างต้นได้ ในคนที่เป็นโรคกระดูกอ่อน (rickets) โรคศีรษะใหญ่จากน้ำ หรือโรคหัวบาตร (hydrocephalus) โรคต่อมคอพอกทำงานน้อยแต่กำเนิด (cretinism) และบางครั้งก็อาจพบได้ในโรคซิฟิลิสแต่กำเนิด
 

ในผู้ใหญ่ ก้อน หรือปุ่มบนศีรษะมักเกิดจากเลือดออกใต้หนังศีรษะ ที่เรียกกันว่า “หัวโน” เพราะหนังศีรษะถูกกระแทกหรือกระทบกระเทือน หรือเป็นฝีที่หนังศีรษะ ซึ่งจะกดเจ็บนาน ๆ ครั้ง จึงจะพบชนิดที่เป็นก้อนแข็ง เพราะเป็นปุ่มกระดูกงอกหรือก้อนที่เกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็ง ซึ่งใน 2 ชนิดหลังนี้จะกดไม่เจ็บ ผิดกับ 2 ชนิดแรกซึ่งกดเจ็บ ส่วนหลุมบนศีรษะ มักจะเกิดจากกะโหลกแตกและยุบลงจะโดยอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้ายหรืออื่น ๆ


3. หนังศีรษะและผม หนังศีรษะโดยปกติแล้วจะยึดติดกับกะโหลกศีรษะจนตึง ไม่สามารถหยิกหรือหยิบดึงขึ้นมาได้เหมือนผิวหนังส่วนอื่นของร่างกาย และมักจะคลุมด้วยผมตั้งแต่ส่วนหน้าลงไปถึงต้นคอและด้านหลังหู
ถ้าหนังศีรษะของคนผู้ใดสามารถหยับดึงขึ้นมาได้ ย่อมผิดปกติ อาจจะเพราะมีเลือดออกใต้หนังศีร-ษะหรือมีโรคของเนื้อหนังผิดปกติอยู่

ถ้าผมไม่คลุมทั่วศีรษะ หรือที่เรียกว่า “หัวล้าน” ก็อาจจะเกิดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น
ก. กรรมพันธุ์ ซึ่งมักจะเป็นในผู้ชาย และศีรษะจะเริ่มล้านเมื่อพ้นเบญจเพส (อายุ 25 ปี) ไปแล้ว ลักษณะการล้านก็เป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อพันธุ์นั้นซึ่งอาจจะเป็นแบบ “ทุ่งหมาหลง ดงช้างข้าม ง่ามเทโพ ชะโดตีแปลง แร้งกระพือปีก ฉีกขวานฟาด ราชคลึงเครา” หรือแบบอื่นก็ได้
(ดูรูปที่ 8)

รูปที่ 8
ศีรษะล้าน

ข. โรครุนแรงมาก ๆ ไม่ว่าจะเป็นโรคทางกายหรือทางใจ ถ้ารุนแรงมากแล้วก็อาจจะทำให้ผมร่วง หรือศีรษะล้านได้ ความเครียดทางใจนอกจากจะทำให้ผมร่วงแล้ว ยังทำให้ผมหงอกเร็วได้ด้วย

ค. โรคเฉพาะบางอย่าง เช่น โรคเหา โรคขี้กลาก (เชื้อรา) โรคซิฟิลิส (กามโรคชนิดหนึ่ง) ก็อาจจะทำให้ผมผิดปกติ หักกุดหรือหลุดร่วงได้
นอกจากเรื่องผมร่วงแล้ว ผมอาจจะมีลักษณะผิดปกติอื่น ๆ เช่น แห้ง กรอบ หยิกหยอง แดงแตก บาง ซึ่งอาจเกิดจากการใช้ยาสระผม ยาหรือน้ำมันใส่ผม การดัดผม และอื่น ๆ หรือเกิดจากการขาดอาหาร หรือความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ (ต่อมคอพอก) หรืออื่นๆ หรือเกิดจากการแพ้ยากินหรือยาฉีดก็ได้

ง. การเคลื่อนไหวของศีรษะ โดยทั่วไป ศีรษะของคนปกติจะตั้งตรงและหันไปมาได้ตามใจชอบ แต่ศีรษะที่สั่นๆหรือกระตุกอยู่ตลอดเวลามักเกิดจากการความชรา และโรคของระบบประสาท โดยเฉพาะโรคสั่นเมื่อว่าง (Parkinsonism) และโรคของจิตใจหรืออารมณ์ที่ทำให้ต้องสั่นหรือสะบัดศีรษะบ่อย ๆ เป็นต้น

การตรวจกะโหลกศีรษะส่วนใหญ่จึงใช้การดูและการคลำเป็นสำคัญ แต่บางครั้ง ก็อาจจะใช้การกดหรือการเคาะช่วยเพื่อดูว่า มีการอักเสบในส่วนลึก ๆ ของกระดูก หรือโพรงกระดูกข้างในหรือไม่ เช่น การเคาะตรงแง่กระดูกอ่อนด้านหลังหู ในคนที่เป็น โรคหูน้ำหนวก ที่เชื้อโรคลุกลามเข้าไปทำให้โพรงกระดูกหลังหูอักเสบ (mastoiditis) การเคาะที่แง่กระดูกหลังหู จะทำให้เจ็บมาก ๆได้