การตรวจร่างกาย ตอนที่ 32

การตรวจร่างกาย ตอนที่ 32

     


“การตรวจร่างกาย ตอนที่ 32
การตรวจตามระบบ
การตรวจทรวงอก (ต่อ)

นอกจากจะสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกตามการหายใจดังได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนแล้ว การตรวจทรวงอกด้วยการดู ยังต้องดูลักษณะอื่น ๆ อีก คือ

3.การเคลื่อนไหวตามการเต้นของหัวใจ ในคนปกติ ขณะที่หัวใจเต้นแต่ละครั้ง อาจจะเห็นการเคลื่อนไหวที่ผนังอกได้ 5 แห่ง คือ

3.1 ที่ยอดหัวใจ หรือที่บริเวณช่องซี่โครงช่องที่ 4-5 ในแนวหัวนมซ้าย (ดูรูปที่ 1) ผนังอกในบริเวณช่องซี่โครงนั้นจะโป่งออกเป็นจังหวะตามการเต้นของหัวใจ

  

ในท่านอนหงาย ผนังอกตรงยอดหัวใจที่เห็นเต้นได้นั้น มีขนาดไม่เกินเหรียญ 5 บาท (ราว 3 ซม. และอยู่ด้านช่วงเส้นผ่านกลางกระดูกไหปลาร้า (หัวนม) ซ้าย
ในท่านอนหงาย ถ้ายอดหัวใจที่เห็นโป่งออกเป็นจังหวะนั้น มีขนาดใหญ่เกินขนาดเหรียญ 5 บาท หรืออยู่เลยเส้นผ่านกลางกระดูกไหปลาร้า (หัวนม) ซ้ายออกไปทางด้านข้าง ก็แสดงว่าหัวใจโตโดยเฉพาะหัวใจซีกซ้ายโต หรืออาจจะเกิดจากหัวใจถูกเบียด ถูกดันหรือถูกดึงไปทางซ้าย
ถ้ายอดหัวใจ แทนที่จะเต้นแบบโป่งออก แต่กลับเต้นเป็นแบบยุบเข้าหรือบุ๋มเข้าเป็นจังหวะจะแสดงว่า หัวใจซีกขวาโต

ในท่านอนตะแคงซ้าย นั่งตะแคงซ้าย หรือยืนตะแคงซ้าย ยอดหัวใจอาจจะเลื่อนจากตำแหน่งเมมาทางซ้ายได้ 2-5 เซ็นติเมตร หรือ 1-2 นิ้วฟุต ทำให้เลยเส้นผ่านกลางกระดูกไหปลาร้าออกปางด้านข้างได้ โดยหัวใจไม่ได้โตขึ้นเลย
ในคนอ้วน คนที่ผนังอกหนาหรือในผู้หญิงที่เต้านมโตมาก ๆ อาจจะไม่เห็นการเต้นของยอดหัวใจได้
ในคนผอม แล้วไม่เห็นการเต้นของยอดหัวใจ อาจเกิดจาการมีน้ำหนอง ลม เลือด ในโพรงเยื่อหุ้มปอดข้างซ้าย หรือในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ ถ้าในคนสูงอายุ อาจเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบและกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคปอดโป่งพองหรืออื่น ๆ

  

3.2 ที่กลางหน้าอกส่วนล่างค่อนไปทางซ้าย คือ ที่บริเวณหน้าหัวใจ (precordium) ซึ่งในคนที่ผอมหรือค่อนข้างผอม อาจจะเห็นการบุ๋มเข้าเป็นจังหวะของช่องซี่โครงช่องที่ 4,5 หรือ 6 ใกล้กับกระดูกกลางหน้าอกส่วนล่าง ในขณะที่หัวใจเต้น (ดูรูปที่ 2)

3.3 ที่ยอดหรือบริเวณลิ้นปี่ ก็อาจจะเห็นกรเต้นของหัวใจ เป็นแบบยุบเข้าหรือบุ๋มเข้าเป็นจังหวะในขณะที่หัวใจเต้น
ถ้าเห็นเป็นแบบโป่งออก ให้นึกถึงหัวใจซีกขวาโต หรือเกิดจากการเต้นของเส้นเลือดแดงใหญ่ในท้อง หรือเกิดจากตับเต้น เพราะลิ้นหัวใจที่กั้นหัวใจหัองบนขวากับห้องล่างขวา (ลิ้นไตรคัสปิด) รั่ว ทำให้เลือดทะลักกลับเข้าไปในตับอย่างมากมายในขณะหัวใจเต้น ตับจึงเต้นตามจังหวะหัวใจเต้นด้วย
ในคนอ้วน หรือตั้งครรภ์อาจจะไม่เห็นการเต้นของหัวใจที่ยอดอกหรือที่ลิ้นปี่ได้

3.4 ที่รอยบุ๋มเหนือกระดูกกลางหน้าอก (suprasternal notch) จะเห็นการเต้นเป็นจังหวะตามการเต้นของหัวใจได้ ในคนปกติบางคนโดยเฉพาะในระยะที่หัวใจเต้นแรง เช่น ออกกำลัง โกรธ ตื่นเต้น แต่อาจพบในภาวะผิดปกติด้วย เช่น ในภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัวหลอดเลือดแดงโป่งพอง (sneurysm) เป็นต้น

3.5 ที่ช่องซี่โครงใต้สะบักซ้าย ในคนที่ผอมและผนังอกบางมาก ๆ อาจเห็นช่องซี่โครงใต้สะบักซ้าย (บริเวณผนังอกด้านหลัง) บุ๋มเข้าเป็นจังหวะตามการเต้นของหัวใจ เดิมเคยคิดว่าถ้าเห็นเช่นนี้ จะแสดงว่าเป็นโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเรื้อรัง(Broadbent’s sign) แต่ในปัจจุบัน พบว่า ลักษณะเช่นนี้เกิดขึ้นได้ในคนปกติและในคนที่หัวใจโต
หัวใจที่โตมาก (ผิดปกติ) จะทำให้เกิดการโยกโยนของทรวงอกลำตัวหรือของศีรษะ ตามจังหวะของหัวใจเต้นได้ โดยเฉพาะเมื่อหัวใจที่โตนั้น เกิดจากลิ้นหัวใจรั่ว

การเต้นตามจังหวะการเต้นของหัวใจที่ผนังอกส่วนอื่น มักเกิดจาการเต้นของหลอดเลือดแดงที่ผิดปกติในบริเวณนั้น เช่น หลอดเลือดแดงในบริเวณนั้นโป่งพอง (aneurysm) หรือทำงานมาก เพราะมีเลือดผ่านมาก เช่น ในคนที่หลอดเลือดแดงใหญ่ในอกคอดตันแต่กำเนิด (coarctation of aorta ) อาจทำให้เห็นการเต้นของหลอดเลือดแดง (ซึ่งเต้นตามจังหวะกรเต้นของหัวใจ) ที่ขอบล่างของกระดูกซี่โครง
ต่าง ๆ ได้

4. การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ ผนังหน้าอกประกอบด้วยกล้ามเนื้อเป็นจำนวนมากกล้ามเนื้อเหล่านี้จะมีการเคลื่อนไหว (หดตัว) เวลาเบ่งกล้ามหรือเวลาออกกำลัง โดยเฉพาะเวลาใช้แขนยกของหรือผลักดันของต่าง ๆ ซึ่งเป็นการเคลื่อไหว (การหดตัว) ของกล้ามเนื้อตามปกติเมื่อถูกสั่งให้ทำงาน
แต่การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแบบเต้นริก ๆ หรือกระตุกเป็นพัก ๆ ซึ่งมักจะเห็นที่กล้ามเนื้อหน้าอก มักเกิดจากความเครียดทางร่างกายหรือจิตใจ เกิดจากการได้รับยาบางอยางมากเกินไปหรือเลือดเป็นด่างมาก เช่น จากการหายใจมาก (ดู หมอชาวบ้านฉบับที่แล้ว) เป็นต้น

5.ผิวหนัง ผิวหนังบริเวณทรวงอก ก็จะเกิดโรคผิวหนังต่าง ๆได้ เช่นเดียวกบบริเวณอื่นที่พบบอ่ย ๆ มักจะเป็นพวกกลาก เกลื้อน สิว (บริเวณหลัง) ติ่งเนื้อ ก้อนไขมัน ไฝ ผื่นคัน เป็นต้น
ในบริเวณที่อับชื้น เช่น รักแร้ ใต้ราวนม โดยเฉพาะในคนที่อ้วนมาก ๆ และมีเต้านมใหญ่ มักจะเกิดผื่นคันจากการอักและเหงื่อไคลหมักหมม หรือเป็นโรคกลาก (ขี้กลาก) ในบริเวณดังกล่าวได้ง่าย

6. เต้านม เต้านมในเด็กและผู้ใหญ่ มีลักษณะทีแตกต่างกัน เต้านมในผู้ใหญ่เพศชายและเพศหญิ่งยิ่งแตกต่างกันมาก เต้านมในเพศหญิงยิ่งแตกต่างกันมาก เต้านมในเพศหญิงในวัยต่าง ๆ กัน ก็แตกต่างกัน การหมั่นสังเกตและจดจำลักษณะต่างๆ ซึ่งเป็นลักษณะปกติ จะทำให้เห็นและแยกลักษณะที่ผิดปกติออกจากลักษณะที่ปกติได้

เต้านมในเด็กชายและเด็กหญิง มีลักษณะคล้ายกัน มองเห็นเป็นเพียงส่วน (แบน ๆ) ที่นูนจากแผ่นอกเพียงเล็กน้อย เมื่อย่างเข้าวัยรุ่น หรือเมื่ออายุ 9-10 ปี ขึ้นไป เต้านมในเด็กหญิงจะใหญ่ขึ้นและนูนขึ้นจากแผ่นอก หัวนมก็จะใหญ่ขึ้นและนูนขึ้นภายในเต้านมจะมีต่อมน้ำนม คลำได้เป็นก้อนตะปุ่มตะป่ำ
เด็กชาย เมื่อเข้าวัยรุ่นแล้วจะมีช่วงหนึ่งซึ่งนมแตกพานเช่นเดียวกัน หัวนมจะใหญ่ขึ้นและนูนขึ้นเป็นไตแข็ง และเจ็บ โดยเฉพาเมื่อไปถูกต้องหัวนม ลักษณะเช่นนี้จะเป็นอยู่หลายสัปดาห์หรือหลายเดือน แล้วก็จะฝ่อตัวคืนสู่สภาพแบนราบแบบเดิม

   

การตรวจเต้านมด้วยการดู อาจทำให้เห็นสิ่งผิดปกติต่าง ๆ ได้ เช่น

6.1 นมแตกพาน ในวัยรุ่น ถือว่าเป็นสิ่งปกติ ถ้าพบหัวนมโตขึ้นและเป็นไตแข็ง (คลำได้เป็นก้อนใต้หัวนม) ในผู้ชายที่อายุพ้นวัยรุ่นแล้วจะทำให้คิดถึงสิ่งผิดปกติต่าง ๆ เช่นกินยาวิตามินที่มีฮอร์โมนเพศหญิงผสมอยู่ (วิตามินหลายชนิดในท้องตลาดมีฮอร์โมนเพศผสมอยู่) กินยาบางชนิดที่ทำให้นมแตกพานได้ เป็นโรคตับแข็ง เป็นมะเร็งบางชนิด เป็นต้น

6.2 เต้านม 2 ข้างไม่เท่ากัน โดยทั่วไป เต้านม 2 ข้างไม่จำเป็นต้องเท่ากัน แต่ถ้าขนาดใหญ่หรือเล็กต่างกันมาก ก็อาจจะทำให้จึกถึงเนื้องอก มะเร็ง หรือมีสิ่งผิดปกติในเต้านมข้างหนึ่งได้

6.3 ระดับของหัวนม ในท่านั่งหรือยืน โดยปกติหัวนมจะอยู่ในระดับเดียวกัน ถ้าอยู่ผิดระดับกันมากนักให้สงสัยว่าอาจมีความผิดปกติ (ต้องตรวจด้วยคลำอีกครั้งหนึ่งว่า มีก้อนหรือมีความผิดปกติในเต้านมข้างใดข้างหนึ่งหรือไม่)

    

6.4 รอยนูน (รอยโป่ง) หรือรอยบุ๋ม ที่เต้านม ในท่านั่งห้อยแขนหรือนั่งยกแขนทั้งสองขึ้นเหนือศีรษะ ถ้าเห็นรอยนูน (รอยโป่ง) หรือรอยบุ๋ม ผิดปกติที่เต้านมข้างใดข้างหนึ่ง (ต้องตรวจด้วยการคลำอีกครั้งหนึ่งว่า มีก้อนหรือมีความผิดปกติในเต้านมข้างใดข้างหนึ่งหรือไม่)
   
   

6.5 ความเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบริเวณหัวนมหรือเต้านม ก็จะทำให้นึกถึงโรคผิวหนัง (ซึ่งจะคล้ายคลึงกับโรคผิวหนังในบริเวณอื่น) หรือทำให้นึกถึงมะเร็งของเต้านม (ดูรูปที่ 5-6 การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบริเวณหัวนมและเต้านม ที่ทำให้นึกถึงมะเร็งของเต้านม)
การตรวจทรวงอกที่ละเอียดมาก จะต้องรวมถึงการตรวจทั้งด้านหน้า ด้านหลัง ด้านข้าง รวมทั้งรักแร้ ด้านบน (เช่น ไหล่ ไหปลาร้า) และด้านล่าง (เช่นยอดอก ชายโครง) ด้วย

นอกจากจะตรวจทรวงอกด้วยการดูแล้ว ยังจะต้องตรวจด้วยการคลำ การเคาะ และการฟังด้วย แต่ไม่จำเป็นที่จะต้องดูก่อนแล้วค่อยคลำ หรือคลำก่อนแล้วค่อยเคาะ หรือเคาะก่อนแล้วค่อยฟัง ถ้าทำสิ่งใดได้ก่อนโดยสะดวกแก่จิตใจและร่างกายของคนไข้ควรทำสิ่งนั้นก่อน เช่น ถ้าเราจะตรวจทรวงอกของคนไข้ โดยเฉพาะคนไข้ผู้หญิง ถ้าเราบอกให้คนไข้ถอดเสื้อผ้าออกแล้วก็จ้องมองดูตั้งแต่ด้านบนลงล่างด้านหน้าไปด้านข้าง และด้านหลังคนไข้จะรู้สึกไม่สบายใจมาก ถ้าเราเองเป็นคนไข้ แล้วมีใครมาทำกับเราเช่นนั้น (จ้องเอาจ้องเอาแทบทุกตารางนิ้วของทรวงอก) เราคงจะไม่สบายในอย่างมาก ๆ เช่นเดียวกัน

การตรวจทรวงอกหรือร่างกายส่วนใดที่โดยปกติแล้ว ไม่เป็นส่วนที่เปิดเผยต่อสาธารณชน จึงควรกระทำด้วยความละมุนละม่อนกว่าการตรวจร่างกายส่วนอื่น เช่น หน้าตา แขน มือ เป็นต้น การตรวจทรวงอกสำหรับคนไข้ทั่วไป จึงควรตรวจในสถานที่มิดชิด หรือไม่ประเจิดประเจ้อนัก ในวัฒนธรรมของไทยเราซึ่งคนไข้แม้แต่คนไข้ผู้ชาย ก็ค่อนข้างอาย ผิดกับวัฒนธรรมฝรั่งการตรวจทรวงอกจึงควรเริ่มด้วยการตรวจบริเวณหลัง (ด้านหลังของทรวงอก) ก่อนแม้แต่ในคนไข้ฝรั่ง ซึ่งบางคนเมื่อมาหาหมอ จะถอดเสื้อออกหมด เหลือแต่ตัวล่อนจ้อน การจะไปตรวจเขาด้วยการดู (จ้องเอาจ้องเอาทุกตารางนิ้ว) ก็เป็นการไม่สมควรอย่างยิ่ง เราควรจะปกปิดส่วนของร่างกายที่เรายังไม่ต้องการตรวจไว้ก่อน เช่น ในการตรวจทรวงอกหลังจากบอกคนไข้ว่าเราจะตรวจทรวงอกแล้ว ถ้าคนไข้นั่งอยู่ เราควรจะให้คนไข้นั่งหันหลังให้เรา เราอาจจะยกชายเสื้อขึ้นไปทางต้นคอ เพื่อเปิดให้เห็นแผ่นหลังของคนไข้ทั้งหมด แล้วบอกให้คนไข้หายใจแรง หรือหายใจลึก ๆ เข้า ๆ ออก ๆ
ไม่ควรจะเปิดเสื้อคนไข้ขึ้นแล้วนิ่งเงียบอยู่ เพราะมัวแต่ (ตรวจด้วยตา) ดูว่าหลังของคนไข้มีอะไรผิดปกติบ้าง

การนิ่งเงียบ โดยที่คนไข้ไม่รู้ว่าเรากำลังทำอะไรอยู่ข้างหลังจะทำให้คนไข้ไม่สบายใจ
ดังนั้น เมื่อยกชายเสื้อขึ้นไปทางต้นคอแล้ว ถ้ามีเสื้อชั้นในอยู่อีก ก็ควรยกขึ้นหรือแกะกระดุมหรือตะขอออกด้วย แล้วรีบบอกให้คนไข้หายในแรง ๆ หรือลึก ๆ เพื่อไม่ให้คนไข้รู้สึกอึดอัดใจ
อนึ่ง การหายใจแรง ๆ ลึก ๆ จะทำให้เราเห็นการเปลี่ยนแปลง (การเคลื่อนไหว) ของทรวงอกตามการหายใจได้ดีขึ้น และอาจเห็นสิ่งผิดปกติต่างๆ ได้ดีขึ้นด้วย ในขณะที่เราดูอยู่ เราอาจจะคลำ เคาะ หรือฟังที่ทรวงอกไปพร้อมๆ กัน เพราะจะทำให้ทุ่นเวลาในการตรวจและทำให้คนไข้รู้สึกว่าเรากำลังตรวจอยู่ ไม่ใช่จ้องดู (จ้องเอาจ้องเอา) แต่อย่างเดียว เมื่อเราตรวจด้วยการดู คลำ เคาะ ฟัง แผ่นหลัง (ด้านหลังของทรวงอก) แล้ว เราควรจะตรวจด้านหลังของศีรษะ คอ เอว และสะโพกไปพร้อม ๆ กัน จะได้ไม่ต้องให้คนไข้ลุกขึ้นนั่ง เปิดแผ่นหลังให้เราตรวจอีกเมื่อเราเสร็จจากการตรวจทรวงอกแล้ว(การตรวจศีรษะและคอ ได้กล่าวไว้ในฉบับก่อน ๆ แล้ว)

การตรวจเอวและสะโพก จะได้กล่าวถึงต่อไป ที่ไม่ได้กล่าวไว้ด้วยเลยในที่นี้ก็เพราะเกรงว่าจะทำให้สับสน เนื่องจากผู้อ่านส่วนใหญ่ยังไม่คุ้นเคยกับ กายวิภาค (ลักษณะรูปร่าง) และ สรีรวิทยา (การทำงาน) ของอวัยวะต่างๆ จึงเขียนการตรวจเรียงไปตามระบบของร่างกาย เพื่อให้สะดวกแก่การท้าวความถึงอวัยวะภายใน ในแต่ละส่วนว่ามันทำงานประสานกันอย่างไร

เมื่อตรวจด้านหลังเสร็จเรียบร้อยแล้ว ตั้งแต่ศีรษะด้านหลังและด้านข้างจนถึงสะโพกด้านหลังและด้านข้างแล้ว ก็ปล่อยชายเสื้อให้ห้อยลงคลุมแผ่นหลังตามเดิม แล้วให้คนไข้นอนลง แกะกระดุมเสื้อ 1-2 เม็ด บนออกก่อน เพื่อตรวจทรวงอกด้านหน้าส่วนบน ด้วยการดู คลำ เคาะ ฟัง ก่อน เมื่อเสร็จแล้วจึงแกะกระดุมเสื้ออีก 1-2 เม็ด เพื่อตรวจส่วนที่ต่ำลงมาอีกทีละข้าง ข้างใดที่ต้องการตรวจ ก็เปิดข้างนั้น ข้างที่ยังไม่ตรวจหรือตรวจเสร็จแล้ว ก็ดึงเสื้อปิดข้างนั้นไว้ก่อน
ค่อย ๆ เปิดตรวจเป็นส่วน ๆ ไปเช่นนี้ จะช่วยผ่อนคลายความอาย ความอีดอัดหรือความไม่สบายใจของคนไข้ลงได้ และเราจะตรวจได้ครบทุกส่วน

เมื่อถึงระยะนี้แล้ว เรายังรู้สุกว่าเราตรวจทรวงอกด้านหน้าได้ไม่ถี่ถ้วนดีพอ เราก็อาจบอกคนไข้ขอเปิดเสื้อ เพื่อให้เห็นทรวงอกด้านหน้าทั้งหมดพร้อม ๆ กัน ถึงระยะนี้ คนไข้จะไม่ค่อยอาย หรืออึดอัดใจเท่ากับการทำเช่นนี้ตั้งแต่ตอนเริ่มตรวจ การระวังไม่ให้การซักประวัติและการตรวจร่างกายทำความกระทบกระเทือนต่อร่างกายหรือจิตใจของคนไข้เป็นคุณสมบัติสำคัญของหมอที่ดี และจำเป็นที่จะต้องฝึกฝนปฏิบัติ โดยคิดถึงใจเขาใจเรา (อตตานํ อุปมํกเร) อยู่เสมอ
 

(อ่านต่อฉบับหน้า)