การตรวจร่างกาย ตอนที่ 34

 การตรวจร่างกาย ตอนที่ 34

    


“การตรวจร่างกาย ตอนที่ 34
การตรวจระบบ
การตรวจทรวงอก (ต่อ)
การตรวจทรวงอกด้วยการคลำ การกด การแยง การเคาะ การทุบ นอกจากจะตรวจ (1)ผนังอก และ (2) เต้านม ดังได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนแล้ว การตรวจทรวงอกด้วยการคลำและการเคาะยังอาจจะต้องตรวจ

        
3. ต่อมน้ำเหลือง
ต่อมน้ำเหลืองที่นิยมตรวจกันในบริเวณทรวงอกก็มี ต่อมน้ำเหลืองในรักแร้ และในบริเวณไหปลาร้า
การคลำต่อมน้ำเหลืองในบริเวณไหปลาร้า ถ้าจะให้ดี ควรจะคลำโดยยืนอยู่ข้างหลังคนไข้ที่นั่งอยู่อย่างสบาย แล้วใช้ปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง สอดหรือแยงลงไปในบริเวณไหปลาร้าทั้ง 2 ข้าง (มือซ้ายคลำไหปลาร้าซ้าย มือขวาคลำไหปลาร้าขวา) แล้วคลึงไปมาเล็กน้อย(ดูรูปที่1 ) ถ้าคลำได้ก้อนตั้งแต่ขนาดเม็ดถั่วเขียว ถึงขนาดเม็ดขนุน หรือเม็ดทุเรียนในบริเวณนี้ มักจะเป็นต่อมน้ำเหลือง
ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณไหปลาร้าที่โตจนคลำได้ มักแสดงว่ามีมะเร็งในปอด เต้านม หลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้ ตับ หรืออื่น ๆ เช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นต้น

    

การคลำต่อมน้ำเหลืองในบริเวณรักแร้ อาจจะคลำในท่าคนไข้นั่งหรือนอนก็ได้ โดยให้คนไข้กางแขนออก และวางแขนตามสบาย ในท่านั่ง จะต้องใช้มือหรือสิ่งรองรับแขนที่กางออก เพื่อไม่ให้คนไข้ต้องออกแรงกางแขนเอง เพราะจำทำให้กล้ามเนื้อบริเวณรักแร้เกร็ง และคลำต่อมน้ำเหลืองลำบากขึ้น (ดูรูปที่ 2) ใช้มือข้างที่คลำได้สะดวกที่สุด (นั่นคือฝ่านิ้วมือที่คลำทรวงอกใต้รักแร้ได้ดีที่สุด) สอดแยงเข้าไปในรักแร้ จนสุด(แยงต่อไปอีกไม่ได้) ใช้ปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนางคลำโดยคลึงผิวหนังไปมาบนกระดูกซี่โครงและกล้ามเนื้อซี่โครง แล้วค่อย ๆ คลำต่ำลงมาจากจุดลึกที่สุด
ถ้าคลำได้เม็ดหรือก้อนขนาดเม็ดถั่วเขียว จนถึงขนาดเม็ดขนุนหรือเม็ดทุเรียนในบริเวณนี้ แสดงว่าต่อมน้ำเหลืองโต

ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ที่โตจนคลำได้ มักแสดงว่ามีการอักเสบ หรือมีมะเร็งบริเวณแขนข้างนั้นและทรวงอก (รวมทั้งเต้านม และอวัยวะภายใน) ข้างนั้น ถ้าต่อมน้ำเหลืองที่คลำได้กดเจ็บ มักแสดงว่าเป็นการอักเสบเฉียบพลัน หรือการอักเสบเรื้อรัง ถ้าต่อมน้ำเหลืองที่คลำได้กดไม่เจ็บ มักแสดงว่าเป็นการอักเสบเรื้อรังที่หายแล้วหรือไม่รุนแรง หรือมีมะเร็งแพร่กระจายไปสู่ต่อมน้ำเหลืองนั้น


4.อวัยวะภายในทรวงอก
อวัยวะภายในทรวงอกที่อาจตรวจได้โดยการคลำและการเคาะคือ ปอด หัวใจ และตับ ในกรณีที่ม้ามโตมาก ๆ ก็อาจจะเคาะพบได้เช่นเดียวกัน
การคลำผนังอก นอกจากจะคลำดูในบริเวณที่มีอาการผิดปกติหรือเห็นสิ่งผิดปกติดังได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนแล้ว การคลำผนังอก ยังอาจทำให้รู้สภาพของอวัยวะภายในทรวงอก โดยเฉพาะปอด และหัวใจด้วย

4.1 ปอด
การคลำผนังอกอาจจะทำให้รู้ถึงสภาพของปอดได้โดยวิธีการ เช่น

   

1.คลำดูความเคลื่อนไหวของปอดทั้ง 2 ข้าง
ในกรณีที่เห็นว่าทรวงอกทั้ง 2 ข้าง เคลื่อนไหวผิดกันชัดเจน ก็ไม่จำเป็นจะต้องตรวจโดยการคลำ
การคลำดูการเคลื่อนไหวของปอดทั้ง 2 ข้าง มักจะทำกันโดยให้คนไข้นั่งหันหลังให้ผู้ตรวจผู้ตรวจวางมือทั้ง 2 ข้างลงบนแผ่นหลังด้านล่างทั้ง 2 ข้าง โดยให้นิ้วทั้ง 4 แผ่ไปตามกระดูกซี่โครง และนิ้วหัวแม่มือมาจดกันหรือใกล้กันตรงกลางกระดูกสันหลัง (ดูรูที่ 3) เมื่อคนไข้หายใจเข้าลึก ๆ แรง ๆ ทรวงอกจะขยายตัวออก และจะพาเอาฝ่ามือที่วางไว้บนทรวงอกทั้ง 2 ข้างแยกห่างออกจากกัน สังเกตจากปลายนิ้วหัวแม่มือที่แยกออกจากกัน นิ้วหัวแม่มือข้างใดแยกออกจากจุดกลางกระดูกสันหลังมากกว่า จะแสดงว่าทรวงอกหรือปอดข้างนั้นขยายตัวมากกว่า(ดูรูปที่ 4 )

   

2.คลำเสียงสะท้อน (Vocal Fremitus)
ในขณะที่เราเปล่งเสียง เช่น นับหนึ่ง-สอง-สาม ดัง ๆ เสียงที่เราเปล่งออกมานั้น จะสะท้อนไปที่ผนังอก จนเราคลำได้ด้วยฝ่ามือหรือสันมือ
การคลำเสียงสะท้อน คือ การใช้ฝ่ามือหรือสันมือวางลงบนผนังอกด้านหลัง ในตำแหน่งที่ตรงกันทั้ง 2 ข้าง (ดูรูปที่ 5 ) จากบนลงล่าง หรือล่างขึ้นบน ก็ได้ แล้วให้คนไข้นับหนึ่ง-สอง-สาม ดัง ๆ เราจะคลำเสียงสะท้อนที่สันมือและฝ่ามือได้เท่ากัน ถ้าเสียงสะท้อนที่ผนังอกข้างใดเบากว่าอีกข้างหนึ่ง แสดงว่าปอดข้างนั้นแฟบ (atelectasis) หรือมีสิ่งอุดกั้นในหลอดลมของปอดข้างนั้น หรือมีน้ำ หนอง เลือด หรือลม ในโพรงเยื่อหุ้มปอดข้างนั้น
 

3.การแยง (ดูรูที่ 6)
เป็นวิธีการคลำด้วยปลายนิ้วชี้และ/หรือปลายนิ้วกลางที่สอดแยงเข้าไปในช่องซี่โครง(ช่องระหว่างกระดูกซี่โครง) เพื่อรับความรู้สึกเกี่ยวกับความต้านทานและสิ่งที่สัมผัส ทำให้ทราบว่ามีลม หรือน้ำ (รวมทั้งหนองและเลือด) ในโพรงเยื้อหุ้มปอด และส่วนที่มากระทบปลายนิ้วหยุ่นนุ่ม(ปกติ)หรือบวมแข็ง(ปอดบวม) แต่การตรวจด้วยการแยงนี้ ต้องการการฝึกหัดมากเป็นพิเศษ จึงไม่มีผู้ใช้กันแพร่หลาย และผู้ที่สามารถใช้การตรวจวิธีนี้อย่างได้ผลดีก็มีน้อยมากหรือไม่มีเลย
 

4.2 หัวใจ
การคลำผนังอก อาจจะทำให้รู้ถึงสภาพของหัวใจได้ โดยวิธีการเช่น

   

1.คลำการเต้นของหัวใจ
ในคนปกติ การเต้นของหัวใจจะคลำได้ที่บริเวณยอดของหัวใจ(cardiacapex) และบริเวณลิ้นปี่(xiphistermal region) เท่านั้น (ดูรูปที่ 7 )
ยอดของหัวใจจะอยู่ในบริเวณช่องซี่โครงช่องที่ 4 หรือ 5 ในต่อเส้นกลางกระดูกไหปลาร้า (นั่นคือ ไม่เลยเส้นกลางกระดูกไหปลาร้าออกไปทางรักแร้ เส้นกลางกระดูกไหปลาร้าจะลาดผ่านหัวนม ดังนั้น ยอดหัวใจจะอยู่ด้านในต่อหัวนม ส่วน การนับช่องซี่โครง ได้เคยกล่าวไว้แล้วใน หมอชาวบ้านฉบับที่ 35 เดือนมีนาคม 2525) ในคนปกติ ยอดหัวใจที่คลำการเต้นได้นี้ จะเป็นการเต้นแบบสะบัด(คือผนังอกจะถูกยอดหัวสะบัดขึ้นมากระทบมือ เป็นระยะเวลาที่สั้นมาก)

 

ถ้ายอดหัวใจที่เต้นแรง จนผนังอกมากระทบมือและคงอยู่เป็นเวลานานกว่าปกติ เหมือนมีอะไรมาหนุนยกนิ้วมือที่คลำอยู่ หรือฝ่ามือที่คลำอยู่ จะแสดงว่าหัวใจหัองล่างซ้าย(left ventricle) โต
ถ้าคลำยอดหัวใจเต้นไม่ได้ แสดงว่าเป็นคนอ้วนมาก มีผนังอกหนา เป็นโรคปอด หรือหลอดลมเรื้อรัง เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือมีน้ำหนอง หรือเลือด ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (ที่ล้อมรอบหัวใจ) อยู่
การเต้นของหัวใจในบริเวณลิ้นปี่ในคนปกติ ก็เป็นการเต้นแบบสะบัดและมักจะคลำได้ในคนผอมเท่านั้น
การเต้นของหัวใจที่คลำได้บนผนังอกส่วนอื่น มักเป็นการเต้นที่ผิดปกติทั้งสิ้น เช่น

1.1การเต้นที่บริเวณหน้าหัวใจ (ดูรูปที่ 7) ถ้าคลำการเต้นที่บริเวณหน้าหัวใจได้ โดยเฉพาะถ้าเป็นการเต้นแบบมีอะไรมาหนุนยกฝ่ามือที่คลำอยู่จะแสดงว่า หัวใจห้องล่างขวา(right ventricle) โต

1.2 การเต้นที่ช่องซี่โครงซ้ายที่สองใกล้กับขอบซ้ายของกระดูกกลางหน้าอก (ดูรูปที่ 7) แสดงว่า หลอดเลือดแดงปอด(pulmonary artery) โป่งพอง

1.3 การเต้นที่ช่องซี่โครงขวาที่สอง ใกล้กับขอบขวาของกระดูกกลางหน้าอก (ดูรูปที่ 7) แสดงว่า หลอดเลือดแดงใหญ่ในอกขาขึ้น (ascending aorta) โป่งพอง

 

2.คลำเสียงหัวใจ
ในคนปกติ เสียงหัวใจจะไม่ดังจนคลำได้ เมื่อใดที่เสียงหัวใจดังจนคลำได้ ให้ถือว่าผิดปกติ เช่น

2.1 เสียงหนึ่งดังจนคลำได้ (palpable first heart sound) เสียงหนึ่งคือเสียงที่มาพร้อมกับชีพจรหรือหัวใจเต้น การคลำเสียงหนึ่งได้ จึงอาจจะเป็นการคลำยอดหัวใจที่เต้นอยู่เท่านั้น แต่ถ้าคลำจนชำนาญ จะรู้ได้ว่านั่นเป็นยอดหัวใจเต้น หรือเป็นเสียงที่ดังจนคลำได้ เสียงหนึ่งที่ดังจนคลำได้ (มักจะคลำได้บริเวณยอดหัวใจและหน้าหัวใจ) พบในกรณีที่หัว
ใจเต้นแรง เช่น ออกกำลังกายมา ตื่นเต้น โกรธ ในกรณีที่ลิ้นหัวใจลิ้นที่สาม(mitral valve) ตีบ เป็นต้น

2.2 เสียงสองดังจนคลำได้ (palpable second heart sound) เสียงสองคือเสียงที่ไม่ได้มาพร้อมกับชีพจรหรือหัวใจเต้น การคลำเสียงสองจึงไม่ค่อยสับสนกับการคลำการเต้นของหัวใจ เพราะคลำไม่ได้พร้อมกัน เสียงสองที่ดังจนคลำได้(มักจะคลำได้บริเวณช่องซี่โครงซ้ายที่สอง ใกล้ขอบซ้ายของกระดูกกลางหน้าอก) มักพบในกรณีที่ความดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงมาก อันอาจเกิดจากโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคลิ้นหัวใจตีบ และ/หรือรั่ว โรคความดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงโดยไม่รู้สาเหตุ เป็นต้น

2.3 เสียงสามดังจนคลำได้ (palpable third heart sound) เสียงสามคือ เสียงที่เกิดขึ้นตามหลังเสียงสอง เสียงสามที่คลำได้จะไม่อยู่ในลักษณะของเสียงที่คลำได้ แต่จะอยู่ในลักษณะของการกระเพื่อมของผนังอกตามหลังเสียงสองจึงมักต้องใช้การฟังประกอบด้วยจึงจะบอกได้ชัดเจน
เสียงสามที่คลำได้ (มักจะคลำได้ในบริเวณหน้าหัวใจและยอดหัวใจ) มักจะพบในกรณีที่หัวใจห้องล่างทำงานได้น้อยกว่าปกติ(ภาวะหัวใจล้ม)

2.4 เสียงฟู่ดังจนคลำได้ (palpable cardiac murmurs or thrills) เสียงฟู่คือ เสียงที่เกิดจากการไหลวนของกระแสเลือด ซึ่งเกิดจากหัวใจทำงานมาก หรือลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว หรือผนังกั้นหัวใจผิดปกติ หรือมีรูรั่ว

    

เสียงฟู่ที่คลำได้ แสดงว่าเป็นเสียงฟู่ที่ดังมาก จะคลำได้เป็นความรู้สึกซ่า ๆ ที่ฝ่ามือ

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจเต้น (systolic thrills) ในบริเวณหน้าหัวใจมักแสดงว่า ผนังกั้นหัวใจห้องล่างรั่ว(ventricular septal defest,VSD) หรือลิ้นหัวใจลิ้นที่หนึ่ง(tricuspid valve)รั่ว(ดูรูปที่ 8 )

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจเต้นในบริเวณช่องซี่โครงซ้ายที่สองใกล้ขอบซ้ายของกระดูกกลางหน้าอก มักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่สอง (pulmonic valve) ตีบ

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจเต้นในบริเวณช่องซี่โครงขวาที่สอง ใกล้ขอบขวาของกระดูกกลางหน้าอก มักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่สี่(aortic valve) ตีบ

    

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจเต้นในบริเวณยอดหัวใจ มักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่สาม(mitral valve) รั่ว

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจไม่เต้น(diastolic thrills)ในบริเวณหน้าหัวใจ มักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่หนึ่ง(tricuspid valve) ตีบ หรือมีเลือดไหลผ่านลิ้นหัวใจนี้มาก(ดูรูปที่ 9)

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจไม่เต้น ในบริเวณช่องซี่โครงซ้ายที่สองใกล้ขอบซ้ายของกระดูกกลางหน้าอกมักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่สอง(pulmonic valve) รั่ว

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจไม่เต้นในบริเวณช่องซี่โครงขวาที่สอง ใกล้ขอบขวาของกระดูกกลางหน้าอก หรือบริเวณขอบซ้ายของกระดูกกลางหน้าอกในช่องซี่โครงที่ 3- 4 มักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่สี่(aortic valve) รั่ว

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ขณะหัวใจไม่เต้นในบริเวณยอดหัวใจ มักแสดงว่า ลิ้นหัวใจลิ้นที่สาม(mitral valve) ตีบ

   

ถ้าคลำเสียงฟู่ได้ในบริเวณขอบล่างของกระดูกซี่โครงทางด้านหลัง มักแสดงว่า หลอดเลือดแดงใหญ่ในอกตีบแต่กำเนิด(coarctation of aorta) ซึ่งจะร่วมด้วยความดันเลือดสูงที่แขน ความดันเลือดที่ขาต่ำหรือวัดไม่ได้ และหัวใจห้องล่างซ้ายโต (ดูรูปที่ 10)

การคลำบริเวณทรวงอกให้ชำนาญ จะทำให้สามารถบอกความผิดปกติทั้งภายนอก (ผนังอกและเต้านม) กับภายใน(ปอดและหัวใจ) ได้
 

(อ่านต่อฉบับหน้า)