การตรวจตามระบบ การตรวจอวัยวะเพศและทวารหนัก

"ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อยๆ (ร้อยละ 70-80) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง "มาเป็นหมอกันเถิด" มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้"

เนื่องจากอวัยวะเพศและทวารหนักเป็นส่วนของร่างกาย ที่คนเกือบทั้งหมดถือว่าเป็นของลับและไม่ต้องการตรวจ ดังนั้นจึงควรตรวจเมื่อคนไข้ยินยอมให้ตรวจเท่านั้น เนื่องจากมีอาการผิดปกติของอวัยวะเหล่านี้ หรือเป็นโรคที่ทำให้อวัยวะเหล่านี้ผิดปกติ

ในกรณีที่จำเป็นต้องตรวจอวัยวะเพศและทวารหนัก ควรจะตรวจอวัยวะเหล่านี้ตอนท้าย เพราะจะได้ไม่ทำให้คนไข้รู้สึกขยะแขยงหรือไม่สบายใจเมื่อต้องใช้มือที่ตรวจอวัยวะเหล่านี้ (ถึงแม้จะล้างแล้ว) ไปตรวจร่างกายส่วนอื่นอีก เช่นเดียวกับคนไทยส่วนหนึ่งจะรู้สึกไม่พอใจถ้าเราใช้มือตรวจเท้าก่อนแล้วใช้มือนั้นไปตรวจศีรษะหรือลำตัวของเขาหลังจากนั้น

แต่ที่นำมากล่าวไว้ตอนนี้ก็เพื่อจะได้ต่อเนื่องไปกับการตรวจท้องที่ได้กล่าวถึงในฉบับก่อน
ในกรณีที่ผู้ตรวจและผู้ถูกตรวจต่างเพศกัน ควรจะมีพยาบาล(หญิง)อยู่ด้วย โดยเฉพาะถ้าผู้ตรวจเป็นชายและผู้ถูกตรวจเป็นหญิง ถ้าไม่สามารถหาพยาบาลได้ ควรจะให้ญาติสนิท เช่น พ่อ แม่ สามี ของคนไข้อยู่ด้วย แต่ไม่จำเป็นจะต้องให้มาอยู่ข้างตัวคนไข้นอกจากคนไข้ขอร้อง ควรให้ญาติอยู่ในห้อง หรือในบริเวณที่เห็นคนไข้ได้ห่างๆ เพื่อไม่ให้คนไข้หรือญาติกล่าวหาว่าผู้ตรวจล่วงเกินคนไข้ได้

การฝึกตรวจอวัยวะเพศ ก็เช่นเดียวกับการฝึกตรวจร่างกายอื่นๆ ที่ต้องฝึกตรวจตนเองก่อน จนสามารถเข้าใจว่า ขณะที่ตรวจแบบนั้นแบบนี้จะมีความรู้สึกเจ็บปวด หรือไม่สบายมากเพียงใด จะได้ระมัดระวังเวลาตรวจผู้อื่น นอกจากนี้การตรวจตนเองก่อนจะทำให้ทราบรูปร่างลักษณะและรายละเอียดของอวัยวะส่วนนั้นก่อนจะไปตรวจผู้อื่น

อวัยวะเพศและทวารหนัก เป็นส่วนของร่างกายที่มักจะถูกปกปิดไว้มิดชิดกว่าอวัยวะอื่นๆ การตรวจให้ถี่ถ้วนจึงควรจะให้ถอดกางเกงและกางเกงในออกและให้สวมผ้าถุงแทน หรือถ้าไม่มีผ้าถุง จะใช้ผ้าขาวม้า หรือผ้าปูที่นอนพันรอบตัวไว้ก่อนก็ได้

ในผู้หญิงที่สวมผ้าถุงหรือกระโปรงอยู่แล้ว ก็เพียงแต่ถอดกางเกงในออก
ในผู้ชาย การตรวจอวัยวะเพศและทวารหนักอาจจะทำได้โดยเพียงแต่ร่นกางเกงและกางเกงในลงมาที่ส่วนล่างของต้นขา ไม่จำเป็นต้องถอดออกหมดก็ได้

การตรวจบริเวณทวารหนัก
การตรวจบริเวณทวารหนักจะทำได้โดยสะดวก ถ้าคนไข้อยู่ในท่านอนตะแคงและงอเข่าทั้ง 2 ข้าง โดยให้งอเข่าทั้ง 2 ชิดทรวงอกเท่าที่จะทำได้ โดยเฉพาะถ้าต้องการตรวจต่อมลูกหมาก แต่ถ้าจะตรวจอย่างอื่น ควรให้เข่าล่างงอประมาณ 45 องศา จากท่าเหยียดคอและเข่าบนงอจนเข่าและขาบนสามารถวางพักอยู่กับเตียงไว้อย่างสบาย ลำตัวเอียงคว่ำลงเล็กน้อยตามสบาย (ดูรูปที่ 1) เพื่อให้คลำทวารหนักและอวัยวะอื่นๆ ที่อยู่เหนือขึ้นไปได้ง่าย

                                

ตรวจดูบริเวณสะโพกและบริเวณรอบนอกของทวารหนัก ถ้ามีผื่น ตุ่ม ก้อน หรือสิ่งผิดปกติที่ต้องใช้การคลำช่วย จึงค่อยตรวจด้วยการคลำเพื่อดูว่ากดเจ็บไหม แข็งหรือนุ่ม มีไตแข็งข้างในหรืออื่นๆ

เมื่อตรวจบริเวณรอบนอกแล้วจึงใช้มือข้างหนึ่งยกเนื้อตะโพกด้านขวาบน (ดูรูปที่ 2) ก็จะเห็นรูเปิด (anus) ของทวารหนัก (rectum) ได้

                                        

อาจจะฝึกตรวจตนเองก่อนโดยการนั่งยองๆ แล้วใช้กระจกเงาส่องดูรูก้น (anus) ฝีเย็บ (perineum) และอวัยวะเพศของตนเองได้

รูก้นของคนโดยทั่วไป จะมีลักษณะคล้ายปากถุงหูรูด เป็นรูปวงกลม มีรอยย่นจากรูบุ๋มตรงกลางมาที่ขอบนอก (ดูรูปที่ 3)

                                                          

ผิวหนังบริเวณรูก้น จะบางและนุ่มกว่าผิวหนังโดยรอบ (เหมือนผิวหนังของริมฝีปากที่ต่างจากผิวหนังโดยรอบ) เพราะเป็นเยื่อเมือก (mucous membrane) ไม่ใช่ผิวหนังทั่วไป (skin)

ในการตรวจบริเวณทวารหนักให้ดู
1. เลือด หนอง อุจจาระ พยาธิ หรือสิ่งที่ขับถ่ายอื่น ที่เปรอะเปื้อนอยู่ในบริเวณทวารหนัก

ถ้าเห็นเลือด จะทำให้นึกถึงริดสีดวงทวารที่มีเลือดออก เนื้องอกในทวารหนักที่มีเลือดออกมาก หรือโรคที่ทำให้อุจจาระเป็นมูกปนเลือด เช่น โรคบิด โรคลำไส้ใหญ่อักเสบรุนแรงเป็นต้น
ถ้าเห็นหนอง จะทำให้นึกถึงการอักเสบเป็นหนอง เช่น ฝีคัณฑสูตร ริดสีดวงทวารที่ติดเชื้อ เป็นต้น
ถ้าเห็นอุจจาระเปรอะเปื้อนอยู่ จะทำให้นึกถึงภาวะท้องเสีย ท้องร่วง หรือหูรูดทวารหนักอ่อนแรง ทำให้กลั้นอุจจาระไว้ไม่ได้
ถ้าเห็นพยาธิ จะเป็นพยาธิเส้นด้าย (พยาธิเข็มหมุด) หรือพยาธิอื่นก็ แสดงว่าคงมีพยาธิอยู่ในลำไส้

2. รอยเกา รอยถลอก จะแสดงว่าผู้ป่วยมีอาการคันในบริเวณก้น ส่วนใหญ่เกิดจากพยาธิเส้นด้าย หรือการอักเสบจากเชื่อราหรือการหมักหมม (สกปรก)

3. รอยแตก รูเล็กๆ รอยแผล หรือเป็นแผลเป็น ที่รูทวารหนัก หรือบริเวณใกล้เคียง ทำให้นึกถึงรอยแตกของปากทวารหนัก รูเปิดหรือรอยแผลของฝีคัณฑสูตร เป็นต้น

4. ก้อน ตุ่ม ติ่ง ถ้าเป็นบริเวณนอกทวารหรือบริเวณใกล้เคียง ทำให้นึกถึงตุ่มหรือติ่งเนื้อ ก้อนไขมัน หรือถุงน้ำ

ถ้าเป็นที่ทวารหนัก ซึ่งบางครั้งอาจต้องให้คนไข้เบ่งอุจจาระ จึงจะเห็นก้อนนั้นโผล่ออกมา มักจะเป็นริดสีดวงทวารหนัก หรือผนังทวารหนักโผล่

เมื่อดูเรียบร้อยแล้ว จึงตรวจด้วยการคลำ การคลำภายในทวารหนัก ควรใส่ถุงมือและใช้นิ้วชี้คลำ

ถ้าไม่มีถุงมือจะใช้นิ้วเปล่าคลำก็ได้ แต่นิ้วจะต้องไม่มีแผล และเมื่อคลำเสร็จแล้วจะต้องล้างและฟอกให้สะอาด ซึ่งจะทำได้ค่อนข้างยาก และกลิ่นอุจจาระอาจจะติดนิ้วอยู่นาน ในกรณีที่ไม่ใช้ถุงมือ ควรจะใช้ถุงพลาสติกบางๆ และขนาดเล็กพอจะหุ้มนิ้วชี้ได้หมด จะดีกว่าใช้นิ้วเปล่าๆ แต่อาจจะทำให้คลำได้ไม่ชัดเจนนัก เพราะถุงพลาสติกจะไม่รัดนิ้วพอดี

                                   

ก่อนคลำ ควรใช้ขี้ผึ้งเหลว หรือวาสลินทานิ้วชี้ให้ทั่วและทาบริเวณปากทวารหนัก (รูก้น) แล้วให้คนไข้เบ่งอุจจาระเมื่อคนไข้เบ่งอุจจาระแล้ว ค่อยๆ สอดนิ้วชี้ผ่านปากทวารหนักเข้าไป โดยระวังไม่ให้คนไข้เจ็บ

ถ้าคนไข้เจ็บ จนเกร็งตัวและก้นแล้ว จะทำให้คลำลำบาก ควรพูดคุยให้คนไข้หายกลัว และหย่อนตัวหรือผ่อนคลาย (ไม่เกร็ง) จะทำให้คลำได้ง่ายและชัดเจนขึ้น

ถ้าคนไข้เจ็บมาก ทำให้หูรูดเกร็งรัด จะเพราะความกลัว หรือเพราะริดสีดวงอักเสบ หรือมีแผล หรือสิ่งอื่นควรจะเลิกการตรวจคลำทวารหนัก ถ้าจำเป็นจริงๆ ก็อาจให้ยาคลายประสาทและยาชาแก่คนไข้ จนคนไข้หายกลัว และหายเจ็บจึงตรวจคลำทวารหนัก ถ้ายังตรวจไม่ได้อีก เช่นในเด็กหรือในกรณีอื่น อาจต้องให้ยาจนไข้หลับหรือสลบแล้วจึงตรวจ

                      

การตรวจด้วยการคลำ
ให้ตรวจสิ่งต่างๆ เช่น
1. หูรูดทวารหนัก (anal sphincter) หูรูดทวารหนักที่หดรัดมาก มักเกิดจากคนไข้กลัวการตรวจ มีอาการท้องเดินมาหลายครั้ง ท้องเดินเรื้อรัง หรือมีแปลหรือการอักเสบบริเวณปากทวารหนักหรือบริเวณใกล้เคียง

ส่วนหูรูดทวารหนักที่อ่อนปวกเปียก(ไม่มีแรงหดรัด ) มักเกิดจากฝีเย็บหย่อน เช่น หลังคลอดบุตร หรือจากริดสีดวงทวาร หรือผนังทวารหนักโผล่ หรือจากโรคระบบประสาทที่เลี้ยงหูรูดหย่อนกำลัง

                                         

2. ภายในทวารหนัก ให้คลำดู
2.1 มีจุดกดเจ็บตรงส่วนใดหรือไม่ ตั้งแต่ด้านในของบริเวณหูรูดไปจนถึงบริเวณที่ลึกที่สุดที่ปลายนิ้วจะแยง(คลำ)ถึง

ถ้าเจ็บบริเวณนอกๆ มักเกิดจากแผลหรือการอักเสบในบริเวณปากทวารหนักหรือใกล้เคียง ริดสีดวงทวารหนักที่กำลังอักเสบหรืออื่นๆ

ถ้าเจ็บในบริเวณลึกเข้าไป มักเกิดจากผลหรือการอักเสบของผนังทวารหนัก รูเปิดด้านในของฝีคัณฑสูตร

ถ้าเจ็บในบริเวณที่ลึกที่สุดที่ปลายนิ้วแยงถึง ถ้าเป็นบริเวณข้างขวาต้องนึกถึงไส้ติ่งอักเสบ และผู้หญิงต้องนึกถึงปีกมดลูกอักเสบด้วย ซึ่งอาจจะเป็นข้างซ้ายหรือขวาก็ได้

2.2 มีรอย่นที่พอคลำได้เป็นจุดๆ เมื่อวนนิ้วไปรอบๆ ภายในทวารหนัก มักเป็นริดสีดวงทวารหนัก หรือผนังทวารหนักหย่อนจนโผล่

2.3 มีตุ่มหรือติ่งที่คลำได้ชัดเจน และเขี่ยให้เคลื่อนไปมาได้ มักเป็นตุ่มหรือติ่งทวารหนัก

2.4 มีก้อนตะปุ่มตะป่ำ แข็งหรือยุ่ย เหมือนดอกกะหล่ำที่เขี่ยให้เคลื่อนไปมาไม่ได้ มักเป็นมะเร็งทวารหนัก แต่ก้อนตะปุ่มตะป่ำที่แข็งและเขี่ยให้เคลื่อนที่ได้ มักเป็นก้อนอุจจาระในคนที่ท้องผูก

2.5 มีส่วนโป่งๆ และเจ็บมักเป็นฝีคัณฑสูตร

2.6 ก้อนนอกทวารหนัก คือ คลำได้ก้อนที่อยู่นอกผนังทวารหนักซึ่งอาจจะเป็น

ก. ต่อมลูกหมาก ซึ่งคลำได้เฉพาะเพศชาย อยู่ทางด้านหน้า มีลักษณะเป็นรูปสามเหลี่ยม มีร่องตรงกลาง ค่อนข้างแข็ง (รูปที่ 4) มีร่องตรงกลาง ค่อนข้างแข็ง ในชายสูงอายุ อาจจะคลำพบว่าต่อมลูกหมากโต ซึ่งทำให้ปัสสาวะลำบาก ถ้าคลำพบว่าต่อมลูกหมากแข็งมาก มักเป็นมะเร็งของต่อมลูกหมาก ถ้าคลำพบว่าต่อมลูกหมากเจ็บ มักเป็นต่อมลูกหมากอักเสบ ซึ่งมักเกิดจากกามโรค 

                                   

                   

ข. ปากมดลูก มดลูก และปีกมดลูก ซึ่งคลำได้เฉพาะเพศหญิง ปากมดลูกจะคลำได้เป็นก้อนรีๆ กลมๆ ทางผนังด้านหน้า ดันให้เคลื่อนไปมาได้ ต้องระวังไม่ให้เข้าใจผิดว่า เป็นก้อนเนื้องอกหรือมะเร็งของทวารหนัก มดลูกและปีกมดลูก มักจะคลำไม่พบนอกจากนี้ในกรณีที่โตผิดปกติ หรือมีการอักเสบ จึงอาจจะคลำพบว่าโต หรือกดเจ็บ

ถ้าคลำพบว่าปากมดลูกโตและเนื้อเยื่อรอบๆ ค่อนข้างแข็งหรือตะปุ่มตะป่ำมักแสดงว่าเป็นมะเร็งปากมดลูก

ค. เหนือต่อมลูกหมากหรือปากมดลูกขึ้นไป ถ้าคลำพบผนังหน้าถูกดันโป่งเข้ามาด้วยสิ่งที่คล้ายถุงน้ำมักแสดงว่ามีน้ำหรือเลือดหรือหนองในช่องท้อง แต่ถ้าคลำได้สันแข็งๆ หรือเม็ดแข็งๆ มักแสดงว่าเป็นต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งของอวัยวะในช่องท้องแพร่กระจายมา

การตรวจทางทวารหนักจึงเป็นสิ่งจำเป็นในกรณีที่คนไข้มีอาการทางทวารหนัก หรือมีอุจจาระเป็นมูกเลือดหรือมีนิสัยการขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลงไปหรือต้องการตรวจเกี่ยวกับอวัยวะภายในช่องท้องส่วนล่าง ต่อมลูกหมากหรืออวัยวะเพศเป็นต้น