การตรวจร่างกายตอนที่ 51 การตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

“ประชาชนทั่วไปสามารถจะเรียนรู้การเป็นหมอรักษาตนเองและญาติมิตรได้ โดยเฉพาะโรคภัยไข้เจ็บที่พบอยู่บ่อยๆ (ร้อยละ 70-80) จะรักษาได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือที่พิเศษพิสดารอะไร เรื่อง “มาเป็นหมอกันเถิด” มีเป็นประจำเพื่อชี้แจงวิธีที่จะเรียนรู้ด้วยตนเองจนดูแลรักษาตนเองและผู้อื่นได้”

การตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้อ จะเริ่มที่การสังเกตลักษณะทั่วไปของคนไข้ ตั้งแต่ความรู้สึกตัว ความฉับไว ความกระฉับกระเฉง กระปรี้กระเปร่า บุคลิก สีหน้า ท่าทาง ลักษณะการเดิน ความไม่เท่าเทียมกันของใบหน้าและร่างกายทั้งสองซีก ลักษณะการพูดและอื่นๆ ซึ่งจะสังเกตเห็นได้ในทันทีที่คนไข้เดินเข้ามาหา

สิ่งที่สังเกตเห็นได้ในทันทีเหล่านี้มีความสำคัญมาก อาจจะมีความสำคัญมากกว่าการตรวจพิเศษอื่นๆ และจะเป็นเครื่องชี้นำว่าควรจะตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้อย่างไรต่อไป

1. ความรู้สึกตัว
คนปกติโดยทั่วไปจะมีความรู้สึกตัวดี กระฉับกระเฉง กระปรี้กระเปร่า แต่เวลาที่ไม่สบาย จะค่อนข้างเฉื่อยชา เซื่องซึม และถ้าเป็นมาก จะไม่ค่อยรู้สึกตัว ซึ่งอาจจะออกมาในรูปของการเพ้อ การคลั่ง การซึมมาก จนในที่สุด จะไม่รู้สึกตัวเลย (โคม่า)

คนที่ไม่รู้สึกตัวเลย หมายถึง คนที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นต่างๆ แม้แต่การหยิก การทุบ การใช้เข็มทิ่มแทง หรืออื่นๆ

ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไปมักเกิดจากสมองถูกระทบกระเทือน เช่น จากอุบัติเหตุ โดยเฉพาะต่อศีรษะ จากการขาดเลือด (เช่นในภาวะช็อค เส้นเลือดในสมองตีบตัน หรือแตก) จากการมีสารพิษ (เช่น ภาวะไตล้ม ไตวาย รุนแรง ภาวะตับล้ม ตับวาย รุนแรง ภาวะเบาหวานเป็นพิษ การได้รับยาหรือสารกดประสาท) การขาดสารอาหาร (เช่นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมาก) เป็นต้น
 
2. บุคลิก สีหน้า ท่าทาง ลักษณะการเดิน
ก็จะแสดงความผิดปกติและความผิดปกติของการทำงานของระบบประสารทและกล้ามเนื้อได้ รายละเอียดในเรื่องนี้ ให้ดูใน “มาเป็นหมอกันเถิด” ในหมอชาวบ้าน ประจำเดือนพฤศจิกายน ถึงธันวาคม 2522 และประจำเดือน มีนาคม 2523

3. ความไม่เท่าเทียมกันของใบหน้าและของทั้งร่างกายสองซีก
อาจจะเป็นมาแต่กำเนิด ซึ่งมักจะเกิดจากความผิดปกติการเจริญเติบโตของเด็กในครรภ์ หรือเกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งมักจะเกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท หรือกล้ามเนื้อ เช่น

หน้าเบี้ยวไปข้างหนึ่ง จะเกิดจากเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 ที่ไปเลี้ยงหน้าข้างที่หลับตาไม่ได้หรือย่นหน้าไม่ได้ (ดูรูปที่ 1,2) ถูกกระทบกระเทือน ทำให้หน้าซีกนั้นเป็นอัมพาต

                         

ร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่งเล็กลง ลีบลง หรือไม่มีกำลังที่จะขยับเขยื้อน ซึ่งจะเรียกว่า ส่วนนั้นเป็นอัมพาต
ถ้าเป็นอัมพาตตั้งแต่เด็ก ส่วนที่เป็นอัมพาตจะลีบเล็กและสั้นจนเห็นได้ชัด เช่น คนไข้ที่เป็นโรคไขสันหลังอักเสบ ที่มีแขน หรือขาลีบ เล็กและสั้นจนเห็นได้ชัดเมื่อเทียบแขนหรือขาข้างที่ปกติ

ถ้าเป็นอัมพาตในผู้ใหญ่ ส่วนที่เป็นอัมพาตจะลีบลงเล็กลงบ้าง แต่เห็นไม่ชัดเจน ที่เห็นได้ชัด คือ การใช้แขนหรือขาข้างนั้นจะอ่อนแรงหรือใช้ไม่ได้เลย

4. ลักษณะการพูด
เช่น พูดตะกุกตะกัก พูดไม่ได้ดัง ที่ใจอยากจะพูด (หมายถึงพูดไม่ออกจริงๆ ไม่ใช่พูดไม่ออกเพราะอารมณ์กลัวตื่นเต้น ดีใจ หรือตกใจ) จะแสดงถึงความผิดปกติในสมองโดยเฉพาะส่วนทีเกี่ยวกับการพูด หรือเกิดจากความผิดปกติของลิ้น เช่น ลิ้นเป็นอัมพาต หรือความผิดปกติของปากและอื่นๆ

การตอบคำถาม การโต้ตอบกับหมอ กับญาติ หรือกับคนอื่น จะทำให้รู้ถึงความฉับไว ความจำ ความจริงใจ สติปัญญา เชาวน์ ถิ่นกำเนิด เชื้อชาติ หรืออื่นๆ ซึ่งจะสะท้อนถึงสมรรถภาพของสมองในด้านต่างๆ

การสังเกตลักษณะทั่วๆไปของคนไข้ดังตัวอย่างที่กล่าวมาข้างต้น มีความสำคัญมาก และอาจจะสำคัญกว่าการตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้อโดยเฉพาะดังที่จะกล่าวถึงต่อไป

การตรวจระบบประสาทบริเวณศีรษะและลำคอ
สมองจะให้เส้นประสาท 12 เส้น มาเลี้ยงบริเวณศีรษะและส่วนใกล้เคียงคือ ลำคอ การตรวจการทำงานของเส้นประสาทสมองทั้ง 12 เส้น อาจจะทำได้อย่างง่ายๆ ดังนี้

เส้นประสาทสมองเส้นที่ 1
เป็นเส้นประสาทที่รับกลิ่น (olfactory nerve) ใช้ดมกลิ่น ดังนั้น ถ้าคนไข้ไม่มีความผิดปกติในจมูก (เช่นเนื้อเยื่อจมูกอักเสบ ริดสีดวงจมูก หรือจมูกได้รับการกระทบกระเทือน จนมีอาการคัดจมูก หรือน้ำมูกไหล) แล้วเกิดดมกลิ่นไม่ได้ คือ ดมแล้วบอกไม่ได้ว่าเป็นกลิ่นอะไร ก็แสดงว่า เส้นประสาทสมองเส้นที่ 1 ไม่ทำงานหรือผิดปกติ

วิธีการตรวจ
ให้คนไข้หลับตา แล้วนำของที่มีกลิ่นไม่แรงมากนัก และคนไข้รู้จักกลิ่นดี เช่น บุหรี่ (ที่ยังไม่ได้จุด) ดอกมะลิ ดอกกุหลาบ หรืออื่นๆ ให้คนไข้ดมถ้าคนไข้ไม่ได้กลิ่นหรือบอกกลิ่นผิด ก็แสดงว่า เส้นประสาทสมองเส้นที่ 1 หรือสมองส่วนที่รับกลิ่นผิดปกติ

เส้นประสาทสมองเส้นที่ 2
เป็นเส้นประสาทตา (optic nerve) (ดูรูปที่ 3) ที่ทำหน้าที่รับภาพ (มองเห็นสิ่งต่างๆ) ถ้าคนข้าลืมตามองดูอะไรก็ตาม แล้วมองไม่เห็น หรือเห็นเพียงส่วนเดียว อีกส่วนหนึ่งมัวหรือไม่เห็น ก็แสดงว่า เส้นประสาทสมอง เส้นที่ 2 หรือสมองส่วนที่รับภาพ (ส่วนที่เห็น) ผิดปกติ หรือจอรับภาพ (retina) ที่มีแขนงประสาทเส้นนี้คอยรับภาพอยู่ผิดปกติ

                          

                                    

ถ้ามองดูอะไรแล้วพร่ามัวไปหมดอาจจะเกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทก็ได้ แต่ส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของกระจกตา (cornea) หรือของแก้วตา หรือ เลนส์ตา (lens) หรือของน้ำวุ้นในลูกตา (aqueous and vitreous humor) เช่น สายตาผิดปกติ ( ตาสั้น ตายาว ตาชรา เป็นต้น ) ตาอักเสบ (ตาแดง) รุนแรง ต้อกระจก ต้อหิน เป็นต้น

ถ้ามองอะไรแล้วเห็นเป็น 2 ภาพ อาจจะเกิดจากความผิดปกติของสมองส่วนที่รับภาพได้ แต่ส่วนใหญ่เกิดจากตาเข-ตาเหล่ (squint หรือ strabismus) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อที่ใช้กลอกลูกตา หรือของเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อเหล่านี้ (เส้นประสาทสมองเส้นที่ 3, 4 และ 6)

วิธีตรวจ
ให้ผู้ป่วยลืมตามองดูสิ่งของต่างๆ แล้วถามว่า เห็นอะไร หรือเห็นอะไรบ้าง ชัดไหม เป็นต้น

เส้นประสาทสมองเส้นที่ 3, 4 และ 6
หรือเส้นประสาทกลอกตา (oculomotor , rtochlear and abducent nerve ) ทำหน้าที่กลอกตาหรือหันเหตาไปยังทิศทางต่างๆ ถ้าลูกตาข้างหนึ่งข้างใดไม่สามารถหันหรือกลอกไปยังทิศใดทิศหนึ่งด้านใดได้ ก็แสดงว่า กล้ามเนื้อที่ใช้ดึงลูกตาไปยังทิศนั้นหรือด้านนั้นไม่ทำงาน ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 3, 4 และ 6 มากกว่าที่จะเกิดจากความผิดปกติของตัวกล้ามเนื้อเอง

วิธีตรวจ
ให้ผู้ป่วยลืมตา จ้องมองที่ปลายนิ้วชี้ (หรือปลายนิ้วอื่น) ของผู้ตรวจ (ดูรูปที่ 4) หลังจากนั้นให้เคลื่อน (เลื่อน) ปลายนิ้วไปทางขวาทีซ้ายที สลับกันไปมา ดุว่าลูกตาทั้ง 2 ข้างของคนไข้ เคลื่อนไปจนสุดได้หรือไม่ และขณะที่ลูกตาเคลื่อนไหวไปมานั้น มีการสั่นกระตุกของลูกตาหรือไม่ หลังจากนั้น ให้เคลื่อน (เลื่อน) ปลายนิ้วขึ้นบน ลงล่าง สลับกันไปมา หรือไปในทิศทางอื่นๆ แล้วสังเกตการเคลื่อนไหวของลูกตาทั้ง 3 ประการดังกล่าวข้างต้น



ถ้าลูกตาข้างใดไม่สามารถเคลื่อนไปพร้อมกับลูกตาอีกข้างหนึ่ง หรือเคลื่อนไปจนสุดไม่ได้ หรือสั่นกระดูกขณะที่เคลื่อนที่ แสดงว่า กล้ามเนื้อกลอกลูกตาข้างนั้นผิดปกติ หรือที่ระบบประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อนั้นก็ได้

นอกจากนั้น เส้นประสาทสมองเส้นที่ 3 ยังช่วยในการลืมตาและทำให้รูม่านตา (pupil) หดเล็กลงเมื่อเส้นประสาทสมองเส้นที่ 3 เป็นอัมพาต คนไข้อาจจะกลอกตาไม่ได้ ลืมตาไม่ได้ และหรือ รูม่านตาโตและไม่หดเล็กลงในด้านที่เป็นอัมพาตนั้น