การตรวจร่างกาย ตอนที่ 25

      
การตรวจตามระบบ
การตรวจปาก (ต่อ)

5. ลิ้น : ลิ้นของคนเรามีลักษณะแตกต่างจากกันบ้างตามกรรมพันธุ์ และสภาพแวดล้อมของแต่ละคน จึงควรฝึกตรวจลักษณะลิ้นของญาติพี่น้องและเพื่อนบ้านที่ปกติ เพื่อจะได้รู้จักลักษณะลิ้นปกติ

โดยทั่วไปลิ้นปกติจะเป็นสีแดง หรือสีชมพูแก่ หยาบ (สากเล็กน้อยเวลาคลำ) ชื้น (เวลาคลำจะมีน้ำติดมือที่คลำจนเปียก) นอนนิ่งอยู่ตรงกลางพื้นปากระหว่างเหงือกล่างทั้งสอง (ไม่หยุกหยิกดุ๊กดิ๊ก หรือเอียงเบี้ยวไปด้านหนึ่งด้านใด) เคลื่อนไหวได้มาก (มากน้อยแค่ใดให้หัดสังเกตไว้) และเวลาแลบลิ้นออกมานอกปากตรงๆ ลิ้นจะไม่เบี้ยว ไปด้านหนึ่งด้านใด

ส่วนที่ว่าปลายลิ้นจะแหลม จะมน จะทู่ จะป้าน จะเป็นแฉก และอื่นๆ หรือไม่ ให้ถือว่าเป็นปกติ สำหรับแต่ละบุคคล ซึ่งไม่เหมือนกัน เช่นเดียวกับรูปร่างหน้าตาของเราซึ่งต่างกัน ไม่ใช่เรื่องผิดปกติอะไร

เรื่องลิ้นแฉกนี้ ว่าที่จริงแล้ว หมายถึงปลายลิ้นที่มนทู่ และมีรอยบุ๋มตรงกลางทำให้ปลายลิ้นมีลักษณะเป็นขยัก ไม่ใช่เป็นแฉกอย่างลิ้นงู จะเรียกว่า ลิ้นขยักก็ได้

ลิ้นที่ผิดปกติ ในด้านโรคภัยไข้เจ็บ อาจจะมีลักษณะต่างๆ กัน เช่น
5.1 ขนาด : ลิ้นที่แลดูเล็กกว่าปกติ อาจจะเป็นลักษณะปกติของคนๆ นั้น คือเกิดมาเป็นอย่างนั้น เหมือนรูปร่างหน้าตาที่แตกต่างกัน แต่ถ้าลิ้นนั้นเล็กและมีผิวเหี่ยวย่นด้วย มักจะแสดงถึงภาวะขาดน้ำ (ซึ่งลิ้นจะแห้งด้วย), ภาวะขาดอาหาร (ซึ่งลิ้นจะเลี่ยนด้วย) หรืออื่นๆ

ส่วนลิ้นที่ดูใหญ่กว่าปกติ ที่วินิจฉัยได้ว่าลิ้นใหญ่ ไม่ใช่วินิจฉัยได้โดยการใช้ไม้บรรทัดไปวัดความกว้าง ความยาว และความหนาของลิ้น แล้วบอกว่าขนาดนั้นขนาดนี้ใหญ่กว่าปกติ

ที่วินิจฉัยได้ว่าใหญ่กว่าปกติเพราะลิ้นนั้นโตคับปาก แล้วก็คับปากจริงๆ จนบางครั้งดันปากให้เปิดออกและปลายลิ้นมาจุกอยู่ที่ระหว่างริมฝีปาก (ดูรูปที่ 1) เพราะฉะนั้น เวลาเห็นใครมีลิ้นยื่นออกมาจุกที่ปาก (โผล่ออกมาระหว่างริมฝีปาก) ให้สงสัยว่าใครคนนั้นคงมีลิ้นที่ใหญ่กว่าปกติ โดยเฉพาะถ้าเขาไม่ได้แกล้งทำ คือ แกล้งแลบลิ้นออกมาจุกไว้ที่ริมฝีปาก

ถ้าลิ้นไม่โตมาก จนออกมาจุกที่ปาก เวลาให้คนไข้อ้าปากขึ้น จะเห็นว่าลิ้นจะโตคับปากบังเหงือกและอาจบังฟันล่างหมดทั้ง 2 ข้าง ด้านบน (ส่วนบนของลิ้น) ก็พองนูนจนดูคับปาก เพราะลิ้นนั้นจะหนาผิดปกติ เวลาแลบลิ้น ก็จะเห็นลิ้นยื่นออกมาคับเต็มปาก หรือเกือบเต็มปาก (ดูรูปที่ 2)

  

ลิ้นใหญ่ทั้งหมด (ลิ้นทั้งลิ้นใหญ่ generalized enlrgement or hypertrophy) พบในโลกดาว (Down’s syndrome),ต่อมธัยรอยด์พร่องตังแต่เกิด (cretinism), และต่อมธัยรอยด์พร่องในระยะอื่น (hypothyroidism), ต่อมใต้สมองทำงานมากเกินไปในผู้ใหญ่ (acromegaly) และในโรคอะมีลอยด์ (amyloidosis)

ลิ้นใหญ่เป็นบางส่วน มักพบในคนที่เป็นเนื้องอกของลิ้นตั้งแต่เกิด เช่น ปานแดง หรือ เนื้องอกของหลอดเลือด (hemangioma), เนื้องอกของหลอดน้ำเหลือง (lymphangioma) เป็นต้น

ลิ้นบวม (swlling) ทำให้ลิ้นดูใหญ่กว่าปกติ คล้ายๆ ลิ้นใหญ่ได้ แต่คนไข้มักมีอาการเจ็บปวด และรูสึกว่าขยับ หรือเคลื่อนไหวลิ้นไม่ได้สะดวก

ลิ้นที่บวมใหญ่ขึ้นทันที มักเกิดจากการแพ้ยา อาหาร หรือสิ่งอื่น (angioneurotic edema) อาจมีอาการหน้าบวม หายใจหอบเหนื่อย ผื่นคัน หรืออาการผิดปกติอื่นร่วมด้วย

ลิ้นที่บวมใหญ่ อาจเกิดจากลิ้นอักเสบ (glossitis), ปากอักเสบ (stomatitis), การอุดตันของหลอดเลือดดำ หรือหลอดน้ำเหลืองที่รับเลือดหรือน้ำเหลืองจากหน้าและลิ้น เช่นในกรณี ที่เป็นมะเร็งปอดแล้วลุกลามไปกดหลอดเลือดดำใหญ่ในอกบน (superiorvena cava syndrome) หรือต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอเกิดอักเสบมากหรือเป็นมะเร็งจนปิดกั้นการไหลเวียนของน้ำเหลือง เป็นต้น

5.2 สี : สีของลิ้นในแต่ละเชื้อชาติ และกรรมพันธุ์ย่อมแตกต่างกัน ในคนผิวดำโดยกำเนิดสีของลิ้นมักจะแดงแก่ค่อนไปทางดำ ในคนผิวขาวสีของลิ้นจะเป็นสีชมพูแก่

จึงต้องฝึกสังเกตบ่อยๆ เพื่อที่จะรู้ว่าสีของลิ้นที่ถือว่าปกติสำหรับคนเชื้อชาตินั้น ผิวแบบนั้น มีสีเป็นอย่างไร เมื่อเห็นสีลิ้นที่ผิดปกติ จึงจะบอกได้ถูกต้อง

สีของลิ้นที่ผิดปกติ ก็เป็นเช่นเดียวกับสีของริมฝีปาก และเหงือก เช่น
ถ้าสีของลิ้นซีดกว่าปกติ มักจะแสดงถึงสภาวะเลือดจาง (โรคโลหิตจาง) แต่มักจะไม่แสดงถึงภาวะช็อค เพราะคนที่อยู่ในภาวะช็อค สีขอลิ้นมักจะไม่ซีดลงจนสังเกตเห็นได้
ถ้าสีของลิ้นแดงกว่าปกติ มักจะแสดงถึงภาวะเลือดข้น (โรคเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติ, polythemia หรือ erythrocytosis)
ถ้าสีของลิ้นม่วง (เขียว) กว่าปกติ มักจะแสดงภาวะเลือดขาดอ๊อกซิเจน เป็นต้น
ถ้าสีของลิ้นดำ หรือเป็นจุดดำประปราย มักจะเกิดในคนผิวดำ หรือในบางครั้ง อาจจะแสดงถึงความผิดปกติ เช่น โรคต่อมหมวกไตพร่องเรื้อรัง (Addison’s disease)
ถ้าสีของลิ้นแดงแช้ด (แดงสดน่ากลัว) ให้นึกถึงภาวะลิ้นอักเสบ (glossitis) ซึ่งอาจเกิดจากโรคของร่างกายทั่วไปได้ เช่น การขาดอาหาร โรคไข้รากสาดน้อย (ทัยฟอยด์) โรคไข้อีดำอีแดง (scsrlet fever) เป็นต้น

5.3 ฝ้า (coated tongue) : ภาวะลิ้นเป็นฝ้า รู้สึกจะเป็นสิ่งที่สร้างความกังวลให้แก่คนเป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะคนไทยและคนจีน ที่มักจะถือว่าภาวะลิ้นเป็นฝ้านี้ เกิดจากความผิดปกติภายในร่างกายที่รุนแรงหรือค่อนข้างจะรุนแรง เช่น ร้อนใน ธาตุไม่ปกติ หรืออื่นๆ ทำให้เกิดความกังวลโดยไม่จำเป็นเพิ่มขึ้น

อันที่จริง ภาวะลิ้นเป็นฝ้า ส่วนใหญ่เกิดจากการที่สกปรกแห้งเพราะสาเหตุต่างๆ เช่น
1. ปากมีน้ำลายน้อย
2. ดื่มน้ำน้อย
3. บ้วนปากน้อย
4. หายใจทางปาก
5. สูบบุหรี่จัด
6. นอนดึก
ดังนั้น การรักษาภาวะลิ้นเป็นฝ้า โดยทั่วๆ ไป ให้กำจัดสาเหตุดังกล่าวข้างต้นก่อน
มีน้อยรายที่เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น การย่อยอาหารผิดปกติ ท้องผูก มีไข้จากสาเหตุต่างๆ หรือเกิดจากการใช้ยาบางชนิดโดยเฉพาะยาปฏิชีวนะ

ลิ้นที่เป็นฝ้าหนาๆ ฝ้ามักจะมีสีนวลขาว หรือน้ำตาล และเวลาขูดฝ้าออก ลิ้นที่อยู่ข้างใต้มักจะอักเสบแดง ให้นึกถึงฝ้าที่เกิดจากการติดเชื้อรา ให้ทาบริเวณที่เป็นด้วยยาทาปากสีม่วง (gential violet) ก็จะช่วยให้การติดเชื้อรานั้นทุเลาลงไปได้

5.4 ลิ้นแห้ง : ความแห้งของลิ้นเป็นสิ่งสำคัญที่สุดอย่างหนึ่งที่ใช้แสดงถงภาวะร่างกายขาดน้ำ (dehydration) มักพบในคนที่เป็นไข้ (ตัวร้อน) นานๆ คนที่อาเจียนหรือท้องเดินมาก โรคเรื้อรังที่ทำให้ซูบผอมเหี่ยวแห้ง
แต่ต้องอย่าลืมว่า คนที่หายใจทางปาก หรือสูบบุหรี่จัดก็จะมีสภาพปากแห้ง ลิ้นแห้งได้ แต่ปากแห้งลิ้นแห้งในประเภทนี้จะไม่เหี่ยวย่น ต่างกับพวกลิ้นแห้งจากการขาดน้ำซึ่งลิ้นอาจจะเหี่ยวย่นด้วยได้

5.5 ลิ้นสั่น : หมายถึงลักษณะลิ้นที่สั่นอยู่ตลอดเวลา ไม่อยู่นิ่ง มักพบในคนที่หงุดหงิดกังวล คนแก่ โรคธัยรอยด์เป็นพิษ โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคสมองอักเสบ หรือสมองเสื่อม โรคติดเชื้อ โรคเรื้อรัง และคนติดยาเสพติด

5.6 ลิ้นเฉ (ลิ้นเบี้ยว, deviation of tongue) : โดยปกติ เมื่อลิ้นนอนนิ่งอยู่บนพื้นปาก มันจะนอนนิ่งอยู่ตรงกลางพอดี ถ้ามันเฉไปด้านหนึ่งด้านใด ให้นึกถึงความผิดปกติ เช่น
1. พื้นปากด้านนั้นผิดปกติ เช่น มีก้อน จะเป็นเนื้องอก ถุงน้ำ หรือสิ่งอื่นๆ ผลักดันลิ้นให้เฉ หรือเอียงไปยังอีกด้านหนึ่ง
2. ลิ้นมีก้อนหรือการอักเสบทางด้านหนึ่งด้านใด ทำให้มองดูแล้ว รู้สึกว่า ลิ้นเฉหรือเอียงไปอีกด้านหนึ่ง
3. ประสาทที่ไปเลี้ยงด้านหนึ่งด้านใดเป็นอัมพาต ทำให้ลิ้นเฉหรือเอียงไปอีกด้านหนึ่ง
4. มีแผลหรือพังผืดดึงรั้งให้ลิ้นเฉหรือเอียงไปด้านหนึ่งด้านใด
โดยปกติ เมื่อคนเราแลบลิ้นออกมาตรงๆ เราก็จะแลบได้ ถ้าลิ้นที่แลบออกมาเฉไปทางด้านหนึ่งด้านใด ให้นึกถึงความผิดปกติ เช่น
1.ริมฝีปาก ฟัน หรือ เหงือก ผิดปกติ เช่น มีแผลเป็นดึงรั้งให้ปากเบี้ยวไปข้างหนึ่ง หรือฟันด้านหนึ่งหักหลุดออกไป หรือเหงือกด้านหนึ่งผิดปกติ ก็จะทำให้ลิ้นที่แลบออกมา เฉหรือเอียงไปได้ตามลักษณะของความผิดปกตินั้น

2.ลิ้นมีก้อน แผล แผลเป็น หรือสิ่งอื่น ทำให้การแลบลิ้นออกมาเฉหรือเอียงไปได้

3.ประสาทที่ไปเลี้ยงลิ้ินด้านหนึ่งด้านใดเป็นอัมพาต ทำให้ลิ้นที่แลบออกมาเฉ หรือเอียงไปทางด้านนั้น (แต่เวลานอนนิ่งอยู่นานลิ้นจะเฉหรือเอียงไปทางด้านตรงข้าม หรือด้านที่ประสาทลิ้นยังดีอยู่)
ทั้งนี้เพราะกล้ามเนื้อของลิ้นเรียงตัวกันอยู่ในลักษณะเฉๆ เอียงๆ ดังนั้นเวลาแลบลิ้นโดยใช้กล้ามเนื้อลิ้นด้านใดด้านเดียว ลิ้นที่แลบออกมาจะเฉไปอีกด้านหนึ่ง แต่ถ้าไม่แลบออกมาเลย (ให้ลิ้นนอนนิ่งอยู่ในปากเฉยๆ ) กล้ามเนื้อลิ้นด้านดี จะดึงลิ้นให้เอียงหรือเฉไปทางด้านดี เพราะกล้ามเนื้อลิ้นอีกด้านหนึ่งเป็นอัมพาต จึงไม่มีกำลังที่จะดึงลิ้นให้อยู่ในสมดุลย์ (อยู่ตรงกลาง) ได้ (ดูรูปที่ 3)

5.7 ลิ้นเลี่ยน (ลิ้นเรียบ, smooth tongue) : หมายถึง ลิ้นที่มีผิวบนเรียบหรือเลี่ยนกว่าปกติ (ดูรูปที่ 4)
โดยปกติ ผิวบนของลิ้นจะสากและขรุขระ เพราะประกอบด้วยตุ่มและต่อมลิ้มรสเป็นจำนวนมาก (ดูหมอชาวบ้าน ประจำเดือน กรกฎาคม 2524 หน้า 12-13)

ถ้าลิ้นเลี่ยนหรือเรียบ แสดงว่าตุ่มและต่อมลิ้มรสฝ่อตัว ซึ่งมักพบในโรคขาดสารอาหาร โรคเลือดจาง โรคกระเพาะลำไส้เรื้อรัง โดยเฉพาะโรคกระเพาะลำไส้ที่ทำให้เกิดการขาดกรดและน้ำย่อยในกระเพาะอาหาร หรือทำให้เกิดอาการท้องเดินเรื้อรัง หรือทำให้เกิดการขาดอาหาร เป็นต้น

โดยทั่วไป ลิ้นที่เลี่ยนหรือเรียบ มักจะมีการอักเสบ (แดงและเจ็บ) ร่วมด้วย
ในภาวะขาดวิตามินเอ การเลี่ยนหรือเรียบของลิ้น อาจจะเกิดเป็นหย่อมๆ กระจัดกระจายอยู่ระหว่างส่วนที่ตุ่มหรือต่อมลิ้มรสโตนูนกว่าปกติก็ได้
ในภาวะที่เป็นมากหรือเรื้อรังนานๆ ลิ้นที่เคยเลี่ยนและเรียบนี้จะมีขนาดเล็กกว่าปกติ และอาจเหี่ยวย่นด้วย

5.8 ลิ้นขรุขระมาก (strawberry tongue) : หมายถึง ลิ้นที่มีผิวบนขรุขระมากกว่าปกติ ซึ่งเกิดจากตุ่มหรือต่อมลิ้นรสขึ้นโตกว่าปกติมักพบในกรณีที่ลิ้นอักเสบ (glossitis) จากสาเหตุต่างๆ ซึ่งอาจเกิดจากโรคที่อื่น (ไม่ได้เป็นเฉพาะที่ลิ้น) ก็ได้ เช่น โรคไข้อีดำอีแดง (scarlet fever) โรคไข้รากสาดน้อย (typhoid fever) เป็นต้น

5.9 ลิ้นเป็นร่อง (furrowed or fissured tongue) : หมายถึงลิ้นที่มีลักษณะเป็นร่องลึกกว่าปกติ (ดูรูปที่ 5) มักพบเป็นลักษณะปกติของคนบางคนมาแต่กำเนิด อาจจะเป็นกรรมพันธุ์ (คือพบในญาติพี่น้อง) ด้วยก็ได้

         รูปที่  6 ลิ้นที่มีเส้นหรือเส้นนูนคล้ายแผนที่

5.10 ลิ้นแผนที่ (geographictongue) : หมายถึงลิ้นที่มีเส้นหรือส่วนนูน เป็นขอบหรือเป็นปื้นที่มีขอบเขตยึกยือ (ไม่เรียบ) เหมือนขอบเขตพื้นดินและพื้นน้ำบนแผนที่ (ดูรูปที่ 6)
ส่วนมากเกิดจากภาวะลิ้นอักเสบ ที่ทำให้บางส่วนของลิ้นบวมหนา และแดง แต่บางส่วนของลิ้นฝ่อตัว ทำให้เรียบเลี่ยนและอาจเป็นฝ้า (ขาวหรือน้ำตาลสกปรก) อาณาเขตของส่วนที่บวมนูน และส่วนที่ฝ่อเรียบ จะเปลี่ยนแปลงได้ตามภาวะการอักเสบที่เปลี่ยนไป

5.11 ขอบลิ้นหยัก (indentededge) : หมายถึงขอบลิ้นซึ่งมีรอยบุ๋มเข้าไป มักเกิดตรงบริเวณลิ้นที่อยู่ชิดกับฟันที่เก หรือเขยินออกนอกแถว อาจจะถูกฟันท่ีเกนั้นขบกันบ่อยๆ จนเป็นแผลและเป็นแผลเป็น เกิดเป็นรอยบุ๋มขึ้น แผลและแผลเป็นจากสาเหตุอื่นก็ทำให้ขอบลิ้นหยักได้เช่นเดียวกัน

5.12 ลิ้นอักเสบ (glossitis) : หมายถึงลิ้นที่บวมแดง ร้อน และเจ็บ อาจเกิดร่วมกับภาวะลิ้นเล็ก ลิ้นบวม ลิ้นแห้ง ลิ้นเลี่ยน ลิ้นขรุขระ และอื่นๆ ดังได้กล่าวแล้วข้างต้น
การอักเสบที่ลิ้น มักเกิดร่วมกับการอักเสบในส่วนอื่นๆ ของปาก ส่วนมากเกิดจากการไม่รักษาความสะอาดในปาก การติดเชื้อโรค การขาดอาหาร การใช้ยาบางอย่าง เช่น ยาปฏิชีวนะหรือยาที่กินแล้วทำให้เจ็บเหงือก เจ็บคอ ปวดฟัน เป็นต้น

5.13 ตุ่ม แผล ฝี : ลิ้นก็เช่นเดียวกับผิวหนังและเยื่อเมือกอื่นๆ อาจจะเป็นตุ่ม แผล ฝี ต่างๆ ได้
ตุ่มเล็กๆ ใสๆ ข้างในมีน้ำขุ่นๆ ซึ่งเมื่อแตกออกแล้วจะทำให้เกิดแผลเล็กๆ ตื้นๆ เจ็บๆ คันๆ แสบๆ มักเกิดอยู่ติดๆ กันเป็นกระจุก มักจะเป็นเริม (herpes simplex) ไม่ต้องทำอะไร หมั่นบ้วนปากด้วยน้ำเกลือ หรือน้ำสะอาดบ่อยๆ ปฏิบัติรักษาตัว (กินอาหารให้เหมาะสม พักผ่อนให้พอเพียง ดื่มน้ำบ่อยๆ และอื่นๆ ) ให้ดีแล้วตุ่มและแผลเริม เหล่านี้จะหายเองภายใน 1-2 สัปดาห์
แผลที่ลิ้น อาจจะเป็นแผลได้หลายอย่าง เช่น
1.ซาง (canker sore หรือ aphthous ulcer) มักจะเริ่มเป็นตุ่มๆ ต่อมาแตกเป็นแผลตื้นๆ ขอบชัดเจนและนูนเล็กน้อย พื้นแผลเป็นสีแดงอาจจะมีฝ้าสีสกปรกคลุมพื้นแผลอยู่ แผลมักจะเจ็บ ทำให้เคี้ยวและกินอาหารไม่สะดวก เวลาถูกอาหารเปรี้ยวหรือเผ็ดแผลจะเจ็บมากขึ้น

มักเกิดในกรณีที่มีเรื่องเครียดทางกาย และทางใจ เช่น เวลาที่ร่างกายอ่อนแอ มีไข้ พักผ่อนนอนหลับไม่เพียงพอ กำลังมี หรือมีประจำเดือน บริเวณที่ถูกขบกัดโดยฟัน ธาตุไม่ปกติ เป็นต้น
แผลเหล่านี้มักจะหายเองภายในเวลา 1-2 สัปดาห์ แผลจะหายเร็วขึ้น ถ้ารักษาความสะอาดในปากให้ดี เช่น โดยการอมน้ำเกลือ บ้วนปากบ่อยๆ ดื่มน้ำบ่อยๆ ระวังรักษาธาตุให้ปกติ (อาจกินยาลดกรดครั้งละ 1-2 ช้อนโต๊ะ หรือ 1-2 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืนหลังอาหาร 1-2 ชั่วโมง และก่อนนอน อาจจะช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น)ถ้าแผลเจ็บปวดมาก อาจใช้เกลือทาแผล (จะแสบมากสักพักแล้วจะชาและทุเลาปวดลง) หรืออาจใช้ยาชา หรือแก้อักเสบพวกสเตียรอยด์ เช่น ขี้ผึ้งเพร็ดนิโซโลน ขี้ผึ้งเคนาล็อก (Kenalog in Orsbase) ทา ก็จะช่วยให้หายปวดเร็วขึ้น

2.แผลซิฟิลิส (syphiliticulcer) อาจจะเป็นแผลริมแข็ง (hardchancre, ซิฟิลิส ระยะแรก) ซึ่งเป็นแผลกลมนูนที่ลิ้น ขนาดปลายนิ้วชี้หรือปลายนิ้วหัวแม่มือ ขอบจะนูนกว่าส่วนอื่นของแผล ถ้าคลำดูจะรู้สึกทั้งขอบและพื้นแผลจะแข็งกว่าแผลทั่วไป (เวลาคลำจะรู้สึกเหมือนกำลังคลำเม็ดกระดุมที่ติดอยู่บนลิ้น) และไม่ค่อยเจ็บเหมือนแผลอักเสบทั่วไป มักเป็นแผลเดี่ยวๆ (ดูรูปที่ 7)

แผลซิฟิลิส อาจจะเป็นแผลกลมหรือรีที่มีขนาดเล็กลงมา เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5-10 มิลลิเมตร (ขนาดปลายนิ้วก้อย) ถ้าเป็นที่ผิวด้านบนของลิ้น มักจะไม่แตกเป็นแผลชัดเจน แต่ถ้าเป็นที่ด้านข้างของลิ้นมักจะแตกเป็นแผลลึก แข็ง และไม่ค่อยเจ็บเหมือนซาง พื้นแผลมักจะชื้นและคลุมด้วยฝ้าสีเทาขาววาว แผลมักจะเกิดขึ้นหลายแผล เป็นแผลซิฟิลิสระยะที่สอง (secondary syphilis, mucous patch)
แผลเหล่านี้มีเชื้อซิฟิลิสอยู่มากและจะติดต่อไปยังผู้ที่ถูกต้องกับแผลได้ง่าย การคลำแผล จึงควรคลำด้วยปลายนิ้วมือที่ไม่มีบาดแผล หรือรอยถลอก และเมื่อคลำเสร็จแล้ว ต้องรีบล้างมือให้สะอาดทันที มิฉะนั้นอาจติดเชื้อซิฟิลิสมาได้ ถ้าจะให้ปลอดภัยแล้วควรใส่ถุงมือบางๆ ในการคลำแผลจะดีกว่า

แผลซิฟิลิส อาจจะออกมาในรูปของแผลเรื้อรังที่เป็นตุ่มแข็ง (gumma) มักจะเป็นที่ด้านหลังของผิวบนของลิ้น และมักจะมีรอยบุ๋มและร่องจากแผลเป็น (ส่วนของแผลที่หาย จะเกิดเป็นแผลเป็นขึ้น ทำให้เกิดเป็นรอยบุ๋มและร่อง ส่วนของแผลที่ยังไม่หายก็ลุกลามต่อไป) เป็นแผลซิฟิลิสระยะหลัง (late syphilis)

โรคซิฟิลิสระยะหลัง อาจจะทำให้ลิ้นอักเสบ (glossitis) เลี่ยนเป็นรอยด้านขาว (leukoplakia) สลับกับส่วนบุ๋มและร่องจากแผลเป็น ตุ่มต่างๆ ที่เห็นอยู่เป็นปกติบนผิวลิ้นมักจะหายไปหมดและเกิดเป็นร่องลึกๆ บนรอยด้านขาวด้วย (ดูรูปที่ 6)

3. แผลวัณโรค มักจะเกิดเป็นตุ่มหลายๆ ตุ่มบนผิวด้านบนตามขอบ หรือที่ปลายลิ้น ซึ่งจะเปลี่ยนไปเป็น แผลเรื้อรัง ขอบไม่เรียบ (ขอบขยุกขยิก) และมีฝ้าสีเทาสกปรก (ดูรูปที่ 9) ถ้าคลำดู จะไม่รู้สึกแข็งเท่าแผลริมแข็งของซิฟิลิส และลักษณะที่สำคัญของแผลวัณโรคคือ เจ็บปวดมาก ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใต้คางมักจะคลำไม่ค่อยพบ ผิดกับแผลซิฟิลิส และแผลมะเร็งที่จะกล่าวถึงต่อไปนี้ (ดูรูปที่ 9)

 
4. แผลมะเร็ง มักจะเป็นที่ขอบและที่ปลายลิ้น แผลมักจะนูนมากและแข็งมาก ไม่เจ็บปวด ไม่มีฝ้าสกปรกโดยเฉพาะในระยะแรก และมักจะมีต่อมน้ำเหลืองที่โตจนคลำได้ในบริเวณใต้คางหรือคอ จากการที่มะเร็งมันลุกลามไป (ดูรูปที่ 10)

5.14 รอยด้านขาว (leukoplakia) : เช่นเดียวกับรอยด้านขาวที่เกิดในปากส่วนลิ้น รอยด้านขาวมักชอบเป็นที่ลิ้น ริมฝีปาก และเยื่อเมือกที่บุผนังด้านใน

รอยดานขาว มีลักษณะเป็นปื้นขาวขุ่น จากเยื่อบุผนังปากที่หนาตัวขึ้น ในระยะแรกเป็นปื้นขาวขุ่นและเรียบ แต่ในระยะหลัง เมื่อปื้นนี้หนาตัวมากมันจะแห้ง แข็ง และแตกเป็นร่อง

มักจะเกิดในบริเวณที่ได้รับการระคายบ่อยๆ เช่น บริเวณลิ้น ริมฝีปาก และผนังปากที่ถูกขบกัดโดยฟันบ่อยๆ (ฟันที่ขบกัดส่วนของปากบ่อยๆ มักจะเป็นฟันที่เก หรือผิดปกติด้วย) หรือบริเวณที่ถูกระคายด้วยกล้อง (การสูบกล้องยาเส้น กล้องยาฝิ่น) ด้วยยาฉุน (ยาฉุนที่จุกเข้าไปในปาก) หมากปูน หรืออื่นๆ
รอยด้านขาวเหล่านี้ มักจะไม่มีอาการเจ็บปวดอะไร แต่อาจจะทำให้เกิดความรู้สึกรำคาญ เพราะมีอะไรด้านๆ ชาๆ ในปาก ในกรณีที่รอยด้านขาวหนามากๆ มันอาจจะแตกหรือลอกหลุดทำให้เกิดเป็นแผลขึ้นมาได้

รอยด้านขาวเหล่านี้ ถ้าเป็นมาก อาจจะต้องผ่าตัดออกเพราะอาจจะกลายเป็นมะเร็งได้ แต่ถ้าถอนฟันที่ขบกัดบริเวณนั้นออกเลิกสูบกล้อง เลิกจุกยาฉุน เลิกกินหมากกินปูน หรืออื่นๆ แล้วรอยด้านขาวนี้จะหายไปเอง