การตรวจร่างกาย ตอนที่ 26

     
การตรวจตามระบบ
การตรวจปาก (ต่อ)

6.คอด้านใน : การตรวจคอด้านใน จะทำได้โดยให้คนไข้อ้าปาก ให้แสงสว่างส่องเข้าไปถึงคอด้านใน ถ้าเป็นแสงแดดจะทำให้เห็นได้ชัดกว่าแสงไฟฉาย

ในบางคน เพียงแต่อ้าปาก ก็จะเห็นคอด้านในได้ แต่ในบางคนอาจจะต้องใช้ไม้กดลิ้นหรือด้ามช้อน กดลิ้นลงจึงจะเห็นลิ้นด้านในได้

การกดลิ้น ควรจะค่อยๆ กดลงตรงกลางลิ้นเพื่อให้ลิ้นแบนราบลง อย่ากดแบบกระแทกลงทันที และอย่ากดลิ้นตงส่วนที่อยู่ลึกๆ เพราะจะทำให้คนไข้เจ็บ หรือ “อ้อก” (ขย้อน หรืออาเจียน) ยกเว้นแต่ในกรณีที่คนไข้เกร็งลิ้นไว้หรือไม่ยอมอ้าปากกว้างๆ (เช่น ในเด็ก) ก็อาจจะใช้ไม้กดลิ้น หรือด้ามช้อนแยงเข้าไปลึกๆ อย่างละมุนละม่อม จนตะโคนลิ้นหรือผนังด้านหลังของคอหอย เพื่อให้คนไข้อ๊อก (ขย้อน) จะได้อ้าปาก ลิ้นลดตัวแบนราบลง และเพดานปากส่วนหลังยกขึ้น จึงจะเห็นคอด้านในได้

ในการตรวจคอนี้ ควรให้คนไข้ออกเสียง “อา” ดังๆ หรือให้คนไข้หายใจเข้าเร็วๆ สั้นๆ (หายใจเข้าเป็นจังหวะสั้นๆ ทันทีเป็นช่วงๆ ) เพื่อที่เพดานปากส่วนหลังจะได้ยกขึ้น ทำให้เห็นการเคลื่อนไหวของเพดานปากส่วนหลัง และเห็นคอด้านในได้ชัดเจนขึ้น
คอด้านในจะมีส่วนต่างๆ ที่สำคัญ (ดูรูปที่ 1 และ 2 ประกอบ) คือ
 

1.เพดานอ่อน (เพดานปากส่วนหลัง) และลิ้นไก่ (soft palate และ uvula) ซึ่งเป็นส่วนต่อไปทางด้านหลังจากเพดานแข็งซึ่งอยู่ระหว่างเหงือกปลายของเพดานอ่อนจะเป็นส่วนเนื้อนิ่มๆที่ยื่นเป็นติ่งอยู่ตรงกลาง เรียกว่า ลิ้นไก่ (uvula) หรืออาจจะเรียกเป็น “ลิ้นไก่บน” เพราะยังมี “ลิ้นไก่ล่าง” (epiglottis) อยู่ลึกๆ ทางด้านล่าง (ใต้โคนลิ้นลงไป) ซึ่งมองไม่เห็นในการตรวจคอด้านในแบบที่กล่าวมาข้างต้นนี้

2.แผงเพดานหน้าและหลังต่อมทอนซิล (anterior and posterior palatinearch) ซึ่งเป็นแผ่นรูปโค้งต่อจากเพดานอ่อนลงมายังพื้นปากบริเวณโคนลิ้นตรงกลางเป็นแอ่งสำหรับต่อมทอนซิล

3.ต่อมทอนซิล (tonsils) เป็นต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ในแอ่งตรงกลางระหว่างแผงเพดานหน้าและหลัง อันที่จริง ต่อมน้ำเหลืองในคอด้านในยังมีที่บริเวณโคนลิ้น บริเวณผนังคอด้านหลัง บริเวณคอส่วนจมูก (nasopharynx) และอื่นๆ ซึ่งบางคนก็เรียกว่าต่อมทอนซิล เช่นเดียวกัน เช่น ต่อมทอนซิลลิ้น (lingual tonsils) เป็นต้น

4.ผนังคอด้านหลัง (posteriorpharyngeal wall) คือ ผนังด้านหลังของคอด้านในที่มองเห็นเป็นผนังเรียบสีแดง ในคนที่เจ็บคอบ่อยๆ ผนังนี้จะขรุขระเหมือนผิวมะระ เพราะต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้น
ความผิดปกติที่มักจะเป็นที่คอด้านใน คือ

6.1 สี : สีของคอด้านใน จะแตกต่างกันบ้างในคนแต่ละเชื้อชาติหรือเชื้อพันธุ์ จึงต้องหมั่นสังเกตสีของคอที่ถือว่าปกติสำหรับคนเชื้อชาตินั้น ผิวแบบนั้นว่าเป็นอย่างไร เมื่อเห็นสีผิดปกติ จึงจะบอกได้ถูกต้อง
สีของคอด้านในที่ผิดปกติก็เช่นเดียวกับสีของริมฝีปาก เหงือก และลิ้น เช่น

ถ้าสีซีดกว่าปกติ มักจะแสดงถึงภาวะเลือดจาง (โรคโลหิตจาง) แต่มักจะไม่แสดงถึงภาวะช็อค เพราะคนที่อยู่ในภาวะช็อค สีของคอด้านในมักจะไม่ซีดลงจนสังเกตเห็นได้

ถ้าสีแดงก่ำ (แดงคล้ำ) กว่าปกติ มักแสดงถึงภาวะเลือดข้น (Polycythemia หรือ erythrocytosis)

ถ้าสีแดงแช้ด (แดงสดน่ากลัว) มักแสดงถึงภาวะคอด้านในอักเสบ (pharyngitis) ซึ่งจะมีอาการเจ็บคอ กลืนอาหารและน้ำแล้วเจ็บและอาจจะมีอาการไข้ร่วมด้วย เป็นต้น

6.2 ฝ้า : ฝ้าเกิดที่ลิ้นและที่ด้านในปาก อาจจะเกิดขึ้นที่ผนังคอด้านในได้เช่นเดียวกัน โดยเฉพาะถ้าผนังคอด้านในแห้ง
ในเด็ก ฝ้าเหล่านี้อาจเกิดจากคราบนมที่แห้งกรังอยู่
ในผู้ใหญ่ ฝ้าเหล่านี้อาจเกิดจากปากแห้ง ปากสกปรกหรือธาตุ (การทำงานของกระเพาะลำไส้) ผิดปกติ

ฝ้าที่เป็นอันตรายได้ เช่น
ฝ้าที่เกิดจากเชื้อรา (thrush หรือ moniliasis) ซึ่งจะมีสีขาวนวลหรือน้ำตาล ถ้าใช้สำลีพันปลายไม้เขี่ยฝ้าออก พื้นคอด้านในที่อยู่ใต้ฝ้าจะเป็นสีแดงสด ให้ทาบริเวณที่เป็นด้วยยาทาปากสีม่วง (gentian violet) หรือใช้ยาไมโคสเตติน (mycostatin) ผสมน้ำกลั้วคอแล้วกลืน ก็จะทำให้ทุเลาและหายได้

ฝ้าที่เกิดจากเชื้อคอตีบ (diphtheria) ซึ่งจะเป็นฝ้าสีเทาหนา ซึ่งเห็นขอบนูนจากพื้นคอชัดเจน (ดูรูปที่ 3) ฝ้าจะติดกับพื้นคอแน่นมาก ถ้าพยายามเขี่ยฝ้าให้หลุดออก จะเห็นพื้นคอด้านในแดงจักและเลือดจะออกมา พื้นคอจะอักเสบแดงพ้นจากขอบฝ้าเพียงเล็กน้อยผิดกับลักษณะคออักเสบในไข้อีดำอีแดง (scarlet fever) และเชื้อโรคอื่น ที่พื้นคอจะอักเสบแดง เป็นวงกว้างพ้นจากขอบฝ้าไปมาก

ฝ้าจากคออักเสบ เพราะเชื้อโรคอื่นๆ อาจจะเป็นเพียงแผ่นหนองบางๆ ที่คลุมอยู่บนพื้นคอที่อักเสบหรือเป็นการลอกหลุดของเยื่อคอด้านในเป็นแผ่นสีเทาดำสกปรก ลอกหลุดง่าย หรืออื่นๆ
ฝ้าจากโรคคอตีบ หรือจากการอักเสบรุนแรงอื่นๆ ควรจะรักษาที่โรงพยาบาล เพราะคอด้านในที่อักเสบมากๆ อาจจะบวมจนอุดกั้นทางหายใจ ทำให้ตายได้

6.3 ก้อน : ก้อนที่คอด้านในมักจะเป็นความผิดปกติที่ต่อมทอนซิล (tonsils) ที่อยู่ในแอ่งตรงกลางระหว่างแผงเพดานหน้าและหลัง

ต่อมทอนซิลที่อักเสบฉับพลัน (acute tonsillitis) จะมีสีแดงจัด โตกว่าปกติ แต่มักจะไม่โตมาก อาจมีจุดหนองสีขาว สีเหลือง บนต่อมทอนซิล (ดูรูปที่ 4) จะมีอาการเจ็บคอ และมักจะมีไข้ (ตัวร้อน) ร่วมด้วย

ต่อมทอนซิลที่อักเสบเรื้อรัง (chronic tonsillitis) จะมีสีเกือบเหมือนกับสีคอด้านในส่วนอื่นๆ หรืออาจจะแดงกว่าเพียงเล็กน้อย ต่อมทอนซิลอาจจะโตมากๆ จนมาชิดกันตรงกลาง (ดูรูปที่ 5) มักจะไม่มีอาการเจ็บคอ และไม่มีไข้ แต่อาจจะมีอาการหายใจลำบาก กลืนอาหารลำบาก หรือพูดผิดปกติ

ฝีรอบต่อมทอนซิล (pentonsillar abscess) ซึ่งมักจะเกิดตามหลังต่อมทอนซิลที่อักเสบฉับพลัน เชื้อโรคกระจายเข้าสู่ผนังคอ และเกิดเป็นฝีขึ้น ซึ่งอาจจะทำให้ผนังคอบวมโป่งจนบังต่อมทอนซิล (ดูรูปที่ 6) คนไข้อ้าปากไม่ได้ กลืนน้ำกลืนอาหารไม่ได้ มีไข้สูงและต่อมน้ำเหลืองใต้คางและที่คอด้านนอกจะโตด้วย ควรจะรีบพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาล

ฝีที่ผนังคอด้านหลัง (retropharyngeal abscess) ซึ่งมักจะเป็นในเด็กเล็ก และมักจะเกิดตามหลังภาวะคอเจ็บฉับพลัน (acute pharyngitis) ทำให้ผนังคอด้านหลังบวมแดงและโป่ง (ดูรูปที่ 7) ซึ่งบางครั้งมองเห็นยาก แต่ถ้าใช้นิ้วล้วงเข้าไปในปากแล้วคลำจะรู้สึกถึงก้อนฝีที่โป่งนี้ได้ดีกว่า บางครั้งฝีนี้อาจเกิดจากวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองที่คอ หรือวัณโรคของกระดูกคอ ก็ได้

เนื้องอก และมะเร็งของคอด้านในที่เห็นได้ด้วยตาเปล่า พบน้อยมาก อาจจะเป็นก้อนเล็กๆ หรือเป็นส่วนที่นูนแข็งแต่ไม่เจ็บ และต่อมาแตกเป็นแผล และอาจจะเจ็บปวดในบริเวณแผลได้

6.4 แผล : ที่บริเวณคอด้านในอาจเกิดจากการอักเสบด้วยเชื้อทั่วไป แล้วบริเวณที่อักเสบแตกออกเป็นแผล แผลที่พบบ่อยมักเป็นแผลตื้นๆ เจ็บปวดมากที่เรียกว่า ซาง (canker sores หรือ aphthous ulcer) ซึ่งหายเองได้ให้ใช้น้ำเกลือบ้วนปากและกลั้วคอบ่อยๆ

แผลวัณโรค มักจะมีลักษณะคล้ายแผลซางแต่เป็นเรื้อรังกว่า

แผลซิฟิลิส มีลักษณะต่างๆ ตามระยะของโรค เช่น ระยะแรกเป็นแผลริมแข็ง ระยะที่สอง เป็นการอักเสบของคอและอาจมีปื้นการอักเสบนั้น ระยะที่สาม เป็นแผลลึก ขอบชัดเจน เรื้อรัง และพื้นแผลเป็นหนองเขียวเหลือง แผลซิฟิลิสมักจะไม่ค่อยเจ็บ ในคนที่เพดานอ่อนทะลุ หรือมีการยึดติดของขอบเพดานอ่อนกับผนังคอด้านหลัง ให้คิดถึงซิฟิลิส

6.5 บวม : การบวมของผนังคอด้านใน โดยเฉพาะเพดานอ่อน แผงเพดาน และลิ้นไก่อย่างฉับพลัน และไม่มีอาการเจ็บปวด เกิดจากการแพ้ เช่น แพ้อาหาร แพ้ยา แพ้สารบางชนิด และมักเกิดร่วมกับอาการบวมที่หน้าและหนังตา (angioneurotic edema) (รูปที่ 8 มี 2 รูป) อาจจะเกิดร่วมกับการบวมของสายเสียง ทำให้เสียงแหบ หรือหายใจลำบากด้วย

6.6 การเคลื่อนไหว ของลิ้นไก่และเพดานอ่อน ในขณะที่คนไข้ออกเสียง “อา” ลิ้นไก่และเพดานอ่อนจะยกขึ้นตรงๆ ถ้าลิ้นไก่และเพดานอ่อนยกขึ้นโดยเบี้ยวไปทางด้านใด เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงลิ้นไก่และเพดานอ่อนด้านตรงข้ามจะเป็นอัมพาต (ดูรูปที่ 9)

หรือเราใช้ไม้กดลิ้นหรือโคนลิ้น หรือเขี่ยผนังคอด้านหลังของคนไข้ คนไข้ส่วนใหญ่จะเกิดอาการขย้อน ทำให้ลิ้นไก่ และเพดานอ่อนยกขึ้นตรงๆ เช่นเดียวกัน ถ้าลิ้นไก่และเพดานอ่อนยกขึ้นโดยเบี้ยวไปทางด้านใด เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงลิ้นไก่ และเพดานอ่อนด้านตรงข้ามจะเป็นอัมพาต

คนปกติบางคนอาจจะไม่มีอาการขย้อน เมื่อกดโคนลิ้นหรือล้วงคอ แต่ปรากฏการณ์เช่นนี้ก็อาจจะเป็นสิ่งผิดปกติ ซึ่งเกิดจากเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณคอด้านในเป็นอัมพาต ทำให้ปฏิกิริยาขย้อน (gag reflex) นี้เสียไป

การตรวจคอส่วนอื่นๆ เช่น คอส่วนกล่องเสียง (larynx) คอส่วนจมูก (nasopharynx) ตรวจค่อนข้างยาก เพราะต้องใช้กระจกเล็กใส่เข้าไปที่คอด้านใน (ดูรูปที่ 10) และต้องการผู้สอบแบบตัวต่อตัวในการหัดทำ และหัดดู จึงจะไม่ขอกล่าวไว้ในที่นี้ อนึ่ง : โรคที่เป็นในส่วนทั้งสองนี้ มักจะมีอาการที่เป็นเฉพาะของมัน ทำให้วินิจฉัยได้จากอาการแล้ว นอกจากนั้น โรคที่เป็นในส่วนทั้งสองนี้ควรจะให้ผู้ที่ฝึกฝนในด้านนี้เป็นพิเศษ ทำการรักษา จึงจะปลอดภัย และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนมากนัก