การตรวจร่างกาย ตอนที่ 30

การตรวจตามระบบ
การตรวจทรวงอก(ต่อ)
นอกจากการดูขนาดและรูปร่างของทรวงอกแล้ว การตรวจทรวงอกด้วยการดู ยังต้องดู

2. การเคลื่อนไหวตามการหายใจ : เมื่อเราหายใจเข้า กล้ามเนื้อกะบังลมจะหดตัวดึงกระดูกซี่โครงจะหดตัวดึงกระดูกซี่โครงให้ยกขึ้นและบานออก ทำให้ช่องอก (โพรงอก) ขยายใหญ่ขึ้น ปอดจึงขยายตัวออก ดูดลมผ่านจมูกหรือปาก เข้าสู่หลอดลม และปอดตามลำดับ (ดูรูปที่ 1 ก.)

เมื่อเราหายใจออก กล้ามเนื้อกะบังลม และกล้ามเนื้อซี่โครงจะคลายตัว ทำให้ทรวงอกคืนตัวสู่ที่เดิม ช่องอก (โพรงอก) ก็จะแฟบลง บีบรัดปอดให้แฟบลงไล่ลมออกทางจมูกหรือปาก (ดูรูปที่ 1 ข.)
การหายใจเข้าออกตามปกติ เช่น ในขณะนั่งพัก นอนพัก การหายใจจะตื้น ทำให้เห็นการเคลื่อนไหวของทรวงอกเพียงเฉพาะส่วนล่าง และของหน้าทองเท่านั้น

ถ้าเมื่อใดเห็นทรวงอกส่วนบนโดยเฉพาะกระดูกไหปลาร้าหรือหัวไหล่ยกขึ้นยกลงตามการหายใจด้วยแล้ว เมื่อนั้น คนๆ นั้น กำลังหายใจแรงหรือลึกกว่าปกติ เช่น กำลังเหนื่อยหลังออกกำลังกาย กำลังโกรธ กลัว ตื่นเต้น ดีใจ หรืออื่นๆ ซึ่งอาการหายใจแรงหรือลึก หรือเหนื่อยนี้จะเป็นเพียงสักพักเดียวก็หายหลังจากได้พักผ่อนแล้ว
แต่ถ้าอาการหายใจแรงหรือลึก หรือเหนื่อย คงอยู่นานกว่าคนอื่นๆ แม้จะได้พักทางกายและทางใจ(หายโกรธ กลัว ฯลฯ ) แล้วจะแสดงว่าคนๆ นั้นผิดปกติ (เหนื่อยผิดปกติ) คนที่เหนื่อยผิดปกติ ส่วนใหญ่จะเกิดจากระบบประสาท (สมอง) ระบบหัวใจ หรือระบบปอด ซึ่งจะแยกจากกันได้โดยอาศัยประวัติ และการตรวจร่างกาย เช่น

ประวัติว่า เหนื่อยมากหลังจากการทะเลาะเบาะแว้งกับญาติพี่น้องหรือเพื่อนฝูง จะทำให้นึกถึงสาเหตุทางจิตใจโดยตรง แต่คนๆ นั้นอาจจะมีโรคหัวใจ หรือโรคปอดอยู่ด้วยก็ได้ พอโกรธ ตื่นเต้น หรือมีอารมณ์รุนแรง อาการของโรคหัวใจ หรือโรคปอดจะกำเริบทำให้เหนื่อยผิดปกติ

ประวัติการสูบบุหรี่มากหรือนาน ประวัติการไอ การมีเสมหะจะทำให้นึกถึงอาการเหนื่อยจากโรคปอด

ประวัติอาการเหนื่อยร่วมกับอาการบวม ประวัติโรคหัวใจ การเห็นอกโป่งเฉพาะที่ที่แสดงว่าหัวใจโต (ดู หมอชาวบ้านฉบับที่แล้ว) จะทำให้นึกถึงอาการเหนื่อยจากโรคหัวใจ เป็นต้น
การสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้องตามการหายใจของคนต่างๆ ตั้งแต่เด็กจนถึงผู้ใหญ่ จะทำให้ทราบว่าการหายใจแบบใด เท่าใดที่ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ แบบใดที่ผิดปกติ
เพราะเด็กจะหายใจเร็ว (บ่อยครั้ง) กว่าผู้ใหญ่ ยิ่งเด็กเล็กยิ่งเร็วขึ้น ทรวงอกส่วนบนในเด็กเล็กก็จะเคลื่อนไหวตามการหายใจด้วย แม้จะเป็นการหายใจปกติ

คนตัวเล็กหายใจเร็ว (บ่อยครั้ง) กว่าคนตัวใหญ่ หญิงหายใจเร็วกว่าชาย และหญิงมักจะหายใจด้วยอกมากกว่าด้วยท้อง (ด้วยกะบังลม) ทรวงอกจึงเคลื่อนไหวมากกว่าหน้าท้อง คนที่ใส่กางเกงรัดท้องก็จะหายใจด้วยอกมากกว่าด้วยท้องเช่นเดียวกัน
คนเราโดยปกติจะหายใจเองโดยไม่รู้สึกตัว (โดยอัตโนมัติ) แต่จะหายใจโดยเจตนา (โดยบังคับ) ก็ได้ จะให้เร็วให้ช้า ให้ลึก ให้ตื้น อย่างไรก็ได้ การสังเกตการหายใจของใครจึงให้สังเกตในขณะที่คนๆ นั้นไม่รู้ตัว เพราะถ้าเขารู้ตัวแล้วเขาอาจจะหายใจผิดไปจากลักษณะปกติของเขาโดยเจตนา (แกล้งทำ) หรือโดยไม่เจตนา (แต่การหายใจเปลี่ยนไป เพราะรู้สึกเขิน รู้สึกโกรธ หรือรู้สึกไม่สงบ) ได้

การหายใจของคนปกติในขณะพักจะเป็นการหายใจตื้นๆ ซึ่งถ้าเขียนเป็นรูป ก็จะเป็นเส้นขึ้นๆ ลงๆ ดังในรูปที่ 2 ก.

แต่เมื่อเราต้องการหายใจลึกๆ เราก็จะหายใจเข้าเพิ่มขึ้นได้ 2-3 เท่า และการหายใจออกก็เช่นเดียวกัน ดังในรูปที่ 2 ข. และ ค.
 

คนที่หายใจลึกๆ ไม่ได้ นั่นคือ หายใจเข้าหรือออกเพิ่มขึ้นจากที่หายใจตามปกติได้เพียงเล็กน้อยจะแสดงว่าปอดหรือหลอดลมของคนๆ นั้นผิดปกติไปอย่างมากมายดังในรูปที่ 2 ง.
นอกจากนี้ เราจะสังเกตการหายใจที่ผิดปกติอื่นๆ ได้อีก เช่น
1. การหายใจลำบาก (dyspnea) หมายถึงการหายใจที่ต้องใช้กำลังมากกว่าปกติ คนไข้ที่หายใจลำบากจะมีอาการเหนื่อย แต่คนที่มีอาการเหนื่อยไม่จำเป็นจะต้องหายใจลำบาก (คนจำนวยมากบ่นว่าเหนื่อยๆ ๆ ๆ เพราะเหนื่อยใจ มากกว่าเหนื่อยกาย)
จะเห็นได้ง่ายกว่า ผู้ใดหายใจลำบากเพราะกระดูกไหปลาร้า หัวไหล่หรือลูกกระเดือกของคนนั้นยกขึ้นยกลงตามการหายใจ หรือปีกจมูกบานเข้าบานออกตามการหายใจ (ดูรูปที่ 3)
 

 

คนที่หายใจลำบาก จะเหนื่อยหรือหอบ และเมื่อเป็นมาก จะต้องลุกขึ้นนั่งเพื่อจะหายใจได้ ถ้านอนจะหายใจไม่ได้ จึงต้องหายใจในท่านั่ง หรือนั่งหายใจ (orthopnea)

คนเราอาจหายใจลำบาก เพราะสาเหตุต่างๆ เช่น
1.1 การออกกำลัง คนปกติที่ออกกำลังมากๆ จะทำให้หายใจไม่ทัน เกิดลักษณะหายใจลำบากขึ้น

1.2 อารมณ์รุนแรง และความเจ็บปวด ก็อาจจะทำให้หายใจแรงและลึกเกิดลักษณะหายใจลำบากขึ้นได้ ในโรคประสาทบางชนิดและบางระยะ คนไข้จะหายใจแรงและลึกแบบการหายใจลำบากได้

1.3 ไข้สูงมาก (ตัวร้อนจัด) ก็จะทำให้หายใจแรงและลึกแบบการหายใจลำบากได้ แม้ว่าสาเหตุของไข้ (ตัวร้อน) นั้น ไม่ได้อยู่ที่ปอด หลอดลม หรือหัวใจ

1.4 การขาดอ๊อกซิเจน เช่นเวลาขึ้นไปบนภูเขาสูงๆ หรือนั่งบอลลูน (ลูกโป่ง) ลอยขึ้นไปสูงๆ ซึ่งอากาศบางจะมีอ๊อกซิเจนน้อยลง หรือการได้รับก๊าซพิษ เช่น ก๊าซหุงต้ม ควันจากท่อไอเสียเครื่องยนต์ หรือการได้รับสิ่งระคายเคืองอื่นๆ ก็จะทำให้หายใจลำบากได้

1.5 โรคปอด หรือหลอมลมทุกชนิด ถ้าเป็นมากจะทำให้หายใจลำบากได้

1.6 โรคหัวใจทุกชนิด ถ้าเป็นมากจนหัวใจล้ม (หัวใจทำงานไม่ไหว) ก็จะทำให้หายใจลำบากได้

1.7 ท้องโต จะโตด้วยเด็กในท้อง (มีครรภ์) ด้วยอาหาร (กินมากเกินไปตะกละ) ด้วยไขมัน (อ้วนเกินไป) หรือด้วยน้ำ (ท้องมาน เพราะมีน้ำในช่องท้องมากเกินไป ซึ่งมักพบในโรคตับเรื้อรังและโรคไตบางชนิด) ของในท้องเหล่านี้จะดันกะบังลมให้สูงขึ้นไปเบียดที่ช่องอกให้แคบเข้า ถ้าเบียดดันกะบังลมเข้าไปมาก ๆ (ดูรูปที่ 4) ก็จะเกิดอาการหายใจลำบากได้

1.8 โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อบางชนิด จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงลง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจทำให้หายใจลำบากได้
เมื่อเห็นการหายใจลำบาก ควรสังเกตด้วยว่าคนไข้ หายใจลำบากในขณะหายใจเข้าหรือในขณะหายใจออก

ถ้าต้องออกแรงมากหรือมีเสียงที่เกิดจากการหายใจจนได้ยิน ในขณะหายใจเข้า ก็แสดงว่าหายใจเข้าลำบากถ้าเกิดในขณะหายใจออก ก็แสดงว่าหายใจออกลำบาก ถ้าเกิดทั้งขณะหายใจเข้าและออก ก็แสดงว่าทั้งหายใจเข้าและออกลำบาก
ถ้าหายใจเข้าลำบากเพียงอย่างเดียว มักจะแสดงว่ามีการอุดกั้นตั้งแต่ จมูก คอ ลงไปจนถึงกล่องเสียง หรือหลอดลมคอ (trachea) เช่น คัดจมูก โรคคอตีบ ต่อมทอนซิลโตมากๆ จนเต็มคอ สายเสียงบวม หรือเกิดจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อนกำลัง เป็นต้น

ถ้าหายใจออกลำบากเพียงอย่างเดียว มักจะแสดงว่ามีการอุดกั้นตั้งแต่หลอดลมคอลงไป เช่น โรคหืด โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคปอดพอง เป็นต้น
ถ้าหายใจเข้าออกลำบากทั้ง 2 อย่าง อาจจะเกิดจากสาเหตุในการหายใจเข้าลำบากร่วมกับการหายใจออกลำบากหรือเกิดจากโรคปอดโรคหัวใจ โรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เป็นต้น

2. การหายใจเร็ว หรือการหายใจถี่ (tachypnea หรือ polypnea) หมายถึงการหายใจที่เร็วกว่าปกติ เช่น ผู้ใหญ่ปกติจะหายใจประมาณ 12-20 ครั้งต่อนาที (เด็กๆ จะหายใจเร็วกว่านี้ เด็กอ่อนอาจจะหายใจ 40 ครั้งต่อนาทีได้) ถ้าหายใจเร็วกว่านี้ก็ถือว่าหายใจเร็วผิดปกติ
การหายใจเร็วผิดปกติ มักจะมีการหายใจลำบากด้วยและเกิดจากสาเหตุที่คล้ายคลึงกับการหายใจลำบาก

3. การหายใจช้า (bradypnea) หมายถึงการหายใจที่ช้ากว่าปกติ อาจจะมีการหายใจลำบากร่วมอยู่ด้วยก็ได้
การหายใจช้า มักเกิดจากสมองผิดปกติ เช่น ศูนย์หายใจในสมองถูกกดด้วยยานอนหลับ ฝิ่น เฮโรอีนหรืออื่นๆ ทำให้หายใจช้าลงๆ จนหยุดหายใจ (apnea) ได้

(อ่านต่อฉบับหน้า)